Stenosi Uretrale

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Stenosi Uretrale 2017-08-29T19:03:31+00:00

1. Anatomia Uretra

Per capire che cosa è la Stenosi Uretrale bisogna conoscere l’Anatomia dell’Uretra.
L’URETRA maschile è il canale che trasporta l’urina dalla vescica all’esterno (Fig. 1a), passando attraverso la prostata ed il pene. Attraverso l’Uretra fuoriesce anche lo Sperma.

Uretra maschile

Fig. 1a
L’Uretra Maschile

Il canale uretrale si divide in (Fig. 1b)

Uretra Posteriore (che passa attraverso la Prostata) e
Uretra Anteriore (che è un tubo che ha una sua parete costituita da tessuto spugnoso).

Canale uretrale

Fig. 1b
Canale Uretrale

Uretra Posteriore è la parte dell’Uretra che passa attraverso la Prostata. Il restringimento del canale uretrale in questo tratto sono solitamente dovuti a problemi prostatici (prostatite, sclerosi del collo vescicale, ingrossamento benigno della prostata, tumore ed altre patologie) che sono di pertinenza terapeutica dell’urologo generale.

Uretra Anteriore (Fig. 1c) è la parte dell’Uretra rappresentata da un tubo che ha una sua propria parete costituita da tessuto spugnoso, “Corpo Spongioso”, dove si forma il tessuto cicatriziale (a causa di infezioni, traumi, cateterizzazioni, manovre endoscopiche, etc.) che, crescendo all’interno del lume uretrale, determina il restringimento del tubo uretrale (cioè la Stenosi Uretrale) con conseguente difficoltà nel passaggio di urina e sperma.
La terapia del restringimento-stenosi dell’Uretra Anteriore è compito del Chirurgo Ricostruttivo dell’Uretra (che ha una particolare specializzazione in questo settore). Questo sito si occupa fondamentalmente di spiegare questa patologia ed il suo trattamento terapeutico.

Uretra Anteriore

Fig. 1c
Uretra anteriore

L’Uretra Anteriore a sua volta si divide in (Fig. 1c)
Uretra Bulbare (è il tratto di uretra compreso tra la Prostata e l’inizio del pene)
Uretra Peniena (è il tratto di uretra che passa attraverso il pene).

Per chi vuole capire di più sulla Stenosi Uretrale e la sua Terapia, potrà essere utile leggere l’Approfondimento Allegato sull’ANATOMIA URETRA.

2. Che cosa è la Stenosi Uretrale

La stenosi uretrale è la riduzione del lume dell’uretra ovvero l’ostruzione del canale uretrale [Fig. 2].
È determinata dalla crescita di tessuto cicatriziale a livello della parete dell’uretra.

Stenosi uretrale

Fig. 2

3. Cause della Stenosi Uretrale

  • Infezioni urinarie
  • Traumi uretrali
  • Manovre strumentali nell’uretra (cateterismo, uretroscopia, cistoscopia, interventi urologici)
  • Malattia dermatologica: Lichen Sclerosus (detta anche Balanite Xerotica Obliterans)
  • Precedenti interventi di riparazione di ipospadia
  • Tumore uretrale

4. Sintomi della Stenosi Uretrale

  • Sensazione di ostacolo al passaggio delle urine durante la minzione: getto sottile con diminuizione della forza di espulsione dell’urina
  • Sensazione di incompleto svuotamento della vescica con necessità di urinare ripetutamente e dolore in regione sovrapubica
  • Bruciore ad urinare
  • Presenza di sangue nelle urine
  • Fuoriuscita di sangue dal meato uretrale
  • Infezioni urinarie, talvolta con febbri scuotenti
  • Epididimiti e orchiti

Nei casi più gravi la stenosi dell’uretra determina:

  • Ritenzione improvvisa di urina con impossibilità a svuotare la vescica
  • Calcoli in vescica o nell’ uretra
  • Reflusso vescica-uretere-rene
  • Insufficienza renale

Se ritieni di aver avvertito qualcuno di questi sintomi di recente ti invitiamo a fissare un appuntamento per una visita preliminare in uno dei nostri ambulatori in Italia o una consulenza online.

Siamo presenti a Catania, Torino, Arezzo, Milano, Roma, Lecce.

5. Come si fa la Diagnosi

Gli esami diagnostici fondamentali per svelare la stenosi dell’uretra sono:

  • Uroflussometria: il paziente urina in un contenitore collegato ad un computer. Vengono registrati i valori del flusso urinario: la riduzione della forza del flusso (flusso massimo < 14 ml/sec.) può indicare un ostacolo alla minzione.
  • Uretrografia: esame radiologico con mezzo di contrasto che visualizza l’uretra e la vescica. In presenza di una storia di allergia ai mezzi di contrasto il paziente deve avvisare il medico. L’esame è fastidioso e deve essere effettuato da persone particolarmente esperte e che lavorano di routine in questo campo. E l’esame più importante per la diagnosi di stenosi e fondamentale per pianificare l’intervento chirurgico di riparazione dell’uretra.

    L’esame si divide in due momenti:
  1. Uretrografia retrograda [Fig. 3a] : il mezzo di contrasto viene iniettato nell’ uretra attraverso un piccolo catetere introdotto solo per pochi cm nel canale uretrale. Viene visualizzata tutta l’uretra anteriore (uretra peniena e uretra bulbare).
  2. Uretrografia minzionale [Fig. 3b]: la vescica viene riempita con il mezzo di contrasto introdotto nell’ uretra per via retrograda. Non appena il paziente avrà la sensazione di massimo riempimento della vescica, il catetere, introdotto solo nei primi cm dell ‘uretra, viene rimosso e vengono effettuate delle radiografie mentre il paziente urina. L’esame studia tutta l’uretra, compresa la parte posteriore (uretra prostatica), e visualizza la stenosi ed il suo grado di importanza durante la fase della minzione.
Uretrografia Retrograda

Fig. 3a
Uretrografia Retrograda: esempio di Uretra Normale (sopra) e Uretra Stenotica (sotto)

Uretrografia Minzionale

Fig. 3b
Uretrografia Minzionale: esempio di Uretra Normale

  • Uretroscopia: introduzione dal meato uretrale di un uretroscopio per studiare le condizioni interne delle pareti dell’uretra ed avere tutte le informazioni utili ai fini della scelta dell’ intervento chirurgico. L ‘esame viene effettuato con estrema delicatezza e con uno strumento molto sottile per non danneggiare l ‘uretra. Allo scopo di una valutazione utile per il medico e priva di sofferenza per il paziente, l’esame va effettuato in anestesia.

Altri esami supplementari sono:

  • Ecografia dell’uretra: per ridurre il fastidio viene effettuata contemporaneamente all’uretrografia retrograda. Dà informazioni aggiuntive: esatta lunghezza dei tessuti uretrali malati coinvolti nella stenosi uretrale [ Fig 4].
Ecografia Stenosi Uretra

Fig. 4
Ecografia Uretrale che mostra la cicatrice della stenosi dell’uretra

  • Urinocoltura: la stenosi uretrale può causare incompleto svuotamento della vescica durante la minzione con conseguente ristagno di urina, infezione e urinocoltura positiva (presenza di germi nelle urine).

Il modo più veloce per fare una diagnosi è venire in uno dei nostri ambulatori in Italia ed effettuare una visita preliminare.
Abbiamo ambulatori a Catania, Arezzo, Torino, Milano, Roma, Lecce.
In questa fase verrà valutato lo stato del paziente e quindi se e come procedere con gli esami diagnostici.

6. Terapia della Stenosi Uretrale

La scelta del tipo di intervento chirurgico per la riparazione dell’uretra stenotica dipende da:

  • caratteristiche della stenosi uretrale : causa, sede, lunghezza
  • storia del paziente : età, storia clinica, condizioni generali

Gli interventi sull’ uretra sono l’uretrotomia endoscopica e l’uretroplastica.

Uretrotomia endoscopica:

Lo strumento endoscopico è introdotto dal meato uretrale. Alla sommità di questo strumento è montato un coltellino che taglia la cicatrice causa del restringimento del canale e consente di allargare l’ uretra.

Vantaggi: evita la chirurgia a cielo aperto, dura 10 minuti.
Svantaggi: bassa percentuale di successo, < 20 %. Nella maggioranza dei casi dopo alcuni mesi si riforma la cicatrice e l’uretra si restringe nuovamente.
Complicanze: (sanguinamento, danneggiamento dell’uretra) < 5 %.

Il paziente sta in ospedale 2 giorni e mantiene il catetere alcuni giorni.
Negli ultimi anni, le innovazioni tecnologiche hanno indotto a credere che il taglio della cicatrice della stenosi uretrale tramite il laser (Uretrotomia laser)potesse garantire dei risultati migliori. In realtà non abbiamo nessuna dimostrazione scientifica di questo e l’impiego del laser potrebbe causare dei danni importanti nei tessuti uretrali.

Uretroplastica

Intervento chirurgico a cielo aperto: è un intervento delicato di microchirurgia (impiego di lenti di ingrandimento) e chirurgia plastica (ricostruzione estetica dei genitali). Vista l’importanza degli organi interessati va effettuato da persone estremamente competenti in questo settore.

Svantaggi: dura alcune ore.
Vantaggi: alta percentuale di successo ( >80% ).
Complicanze: < 10 % : sanguinamento, fistole, infezioni, ecc.

La fistola uretrale è la comunicazione tra la neo-uretra ricostruita e l’esterno: l’urina fuoriesce, oltre che dal meato, anche da un buco lungo la superficie ventrale del pene o nello scroto o nel perineo. Nei casi in cui la fistola non si richiude spontaneamente, potrà essere necessario un ulteriore intervento chirurgico di riparazione a distanza di almeno 6 mesi dal primo.

Il rischio di complicanze è ridotta da:

  • meticolosa accuratezza chirurgica
  • adeguato strumentario chirurgico
  • affidarsi ad un CHIRURGO con grande esperienza in questa chirurgia.

I tipi di Uretroplastica sono

  • Uretroplastica in tempo unico (l’uretra viene riparata con un unico intervento)
  • Uretroplastica in più tempi o stadiata (l’uretra viene riparata in due o più interventi)

Le Uretroplastiche in tempo unico possono essere

  • Uretroplastica di Anastomosi
  • Uretroplastica con Mucosa Buccale

Uretroplastica di Anastomosi

[Fig. 5] il tubo uretrale viene sezionato trasversalmente in corrispondenza della parte ristretta. Il tratto dell’uretra malato viene asportato e i 2 monconi dell’uretra vengono riavvicinati e suturati.

Fig. 5 – Uretroplastica di Anastomosi

Uretroplastica di Anastomosi

Fig. 5a
La cicatrice coinvolge tutta la parete uretrale e chiude l’uretra

Uretroplastica di Anastomosi

Fig. 5b
Sezione di un pezzo di tubo uretrale

Uretroplastica di Anastomosi

Fig. 5c
I due monconi uretrali residui (dopo l’asportazione di un pezzo di tubo) vengono riattaccati direttamente

Uretroplastica con Mucosa Buccale

[Fig. 6] il tubo uretrale viene aperto (nel senso della sua lunghezza) in corrispondenza del tratto ristretto e viene ampliato con una toppa di mucosa buccale.

Fig. 6 – Uretroplastica con Mucosa Buccale

Uretroplastica con mucosa buccale

Fig. 6a
La cicatrice chiude parzialmente il lume dell’uretra

Uretroplastica con mucosa buccale

Fig. 6b
Il tratto uretrale ristretto viene allargato con una toppa di Mucosa Buccale

Uretroplastica in più tempi o stadiata

L’uretra viene ricostruita con 2 o più interventi effettuati a distanza di più di 6 mesi uno dall’altro. È una tecnica riservata ai casi più complessi.

  • Uretroplastica in più tempi nell’uretra peniena [Fig 7] il pene viene aperto ventralmente e l’uretra malata viene rimossa e sostituita con una mattonella di mucosa buccale. Per alcuni mesi il paziente urinerà da un meato situato lungo la faccia ventrale del pene. Dopo alcuni mesi la mattonella di mucosa buccale viene ritagliata e trasformata in tubo ed il meato uretrale ritorna all’apice del glande.

Fig. 7 – Uretroplastica in più tempi nell’Uretra Peniena

 Dopo che il pene è stato aperto ventralmente, l

Fig. 7a – Prima fase
Dopo che il pene è stato aperto ventralmente, l’Uretra malata viene sostituita con una mattonella di Mucosa Buccale e il Meato Uretrale viene spostato a metà del pene circa.

 Dopo alcuni mesi la mattonella di Mucosa Buccale viene ritagliata e trasformata in tubo ed il Meato Uretrale ritorna all

Fig. 7b – Seconda fase
Dopo alcuni mesi la mattonella di Mucosa Buccale viene ritagliata e trasformata in tubo ed il Meato Uretrale ritorna all’apice del glande.

  • Uretroplastica in più tempi nell’Uretra Bulbare[Fig. 8] il tubo uretrale viene aperto sotto lo scroto. Il canale uretrale per alcuni cm viene lasciato aperto per consentire ai tessuti malati di asciugarsi e guarire spontaneamente. Nel frattempo il paziente urina seduto da questa nuova apertura dell’uretra, detta iperineostomia, che si trova tra l’ano e lo scroto. Dopo alcuni mesi, quando i tessuti saranno guariti, la canaletta dell’uretra verrà richiusa ed il paziente ritornerà ad urinare in piedi dal pene.

Fig. 8 – Uretroplastica in più tempi nell’Uretra Bulbare

Nuovo meato uretrale

Fig. 8a
L’Uretra viene aperta e viene creato un nuovo Meato Uretrale sotto lo scroto.

Uretroplastica in 2 tempi nell’uretra bulbare

Fig. 8b
Foto del nuovo Meato Uretrale

Uretroplastica in 2 tempi nell’uretra bulbare

Fig. 8c
Spesso il nuovo meato non è visibile quando lo scroto si trova nella sua posizione naturale

7. Mucosa Buccale e altri Tessuti di Sostituzione Uretrale

Mucosa Buccale

È attualmente il tessuto di prima scelta da impiegare nella chirurgia uretrale.
Il nostro Centro è stato il primo in Italia ed uno dei primi in Europa ad utilizzare la Mucosa Buccale nella ricostruzione dell’uretra.
La Mucosa Buccale ha rivoluzionato questa chirurgia perché si è rivelata un tessuto particolarmente resistente e adatto a sostituire l’uretra.
L’impiego della mucosa buccale ha sostituito l’impiego della cute del pene che non sempre è ben accettato perché richiede la circoncisione.
Il prelievo (un esagono di 1.5 x 5 cm) [Fig. 9] viene effettuato dalla guancia interna e la ferita viene suturata: il fastidio in bocca dura solo pochi giorni, il paziente può riprendere a mangiare il giorno dopo l’intervento e i punti di sutura si riassorbono spontaneamente dopo circa 1 mese.
Abbiamo effettuato dal 1995 più di 200 prelievi di mucosa buccale: non si è verificata nessuna complicanza e tutti i pazienti dichiarano che in caso di necessità rifarebbero il prelievo di mucosa buccale.
È sconsigliabile effettuare il prelievo dal labbro perché c’è il rischio di complicanze: difficoltà ad aprire la bocca, alterazione dell’espressione del viso.

Fig. 9 – Mucosa Buccale

La sequenza fotografica mostra le fasi dell’asportazione del pezzo di Mucosa Buccale dall’interno della guancia e la successiva chiusura della ferita.

Mucosa buccale

Fig. 9a

Mucosa buccale

Fig. 9b

Mucosa Buccale

Fig. 9c

Mucosa Buccale

Fig. 9d

Mucosa Buccale

Fig. 9e

Mucosa Buccale

Fig. 9f
Il pezzo di Mucosa Buccale prelevato è un tessuto resistente ed elastico ideale per la ricostruzione dell’Uretra.

Cute del pene

Sino a 10 anni fa è stato il tessuto di sostituzione uretrale più impiegato. Il suo impiego si è ridotto da quando è stato scoperto l’impiego della mucosa buccale per 2 motivi: la mucosa buccale è più resistente ed evita la necessità della circoncisione.

Cute di altre regioni del corpo

In casi rari.

Tessuti eterologhi

Sono tessuti ricavati dagli animali o costruiti in laboratorio.
In alcuni casi sono stati utilizzati, ma è ancora da valutare nel tempo il risultato.

Colture cellulari

La coltivazione di tessuti in laboratorio e l’impiego delle cellule staminali è in fase sperimentale e ancora lontano dall’essere applicabile a questa chirurgia.

8. Assistenza post-operatoria

Il paziente sta in ospedale 4-6 giorni e mantiene il catetere per 10-20 giorni a seconda del tipo di intervento.
Il periodo post-operatorio non è particolarmente doloroso.
Non sono necessarie medicazioni particolari.
I segni di un’infezione della ferita sono arrossamento cutaneo, pus e febbre: in questo caso è consigliabile rivolgersi al medico.

Catetere

Oggi si usano cateteri morbidi (in silicone) che drenano le urine dalla vescica all’esterno.
E’ collegato ad un sacchetto raccoglitore delle urine e viene mantenuto in sede con un palloncino gonfiato in vescica.
Effettuare un disinfettante urinario per tutto il periodo in cui viene mantenuto il catetere.
E’ importante controllare che il catetere dreni continuamente l’urina controllando che rimanga in posizione corretta e non sia piegato, ed eventualmente controllando la sua pervietà con un lavaggio di soluzione fisiologica per rimuovere i coaguli al suo interno.
Nei primi giorni dopo l’intervento sono frequenti e normali piccole perdite di sangue e perdite di urina in concomitanza delle spinte durante la defecazione.
Dopo la rimozione del catetere e della medicazione è consentito un bagno integrale.
I punti di sutura sono riassorbibili ed è necessario 1 mese o più per la loro scomparsa.
È consigliabile evitare la compressione della regione perineale e scrotale per 1 anno: evitare la bicicletta, moto, sport da contatto, equitazione.

9. Ambulatori in Italia

Il Dott. Enzo Palminteri è disponibile per visite relative a Stenosi Uretra ad Arezzo, Torino, Catania, Roma, Milano, Lecce e in altri centri in tutta Italia.

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