338.6841527 - 0575.1820204
Dichiaro:
Di tutto quanto precede dichiaro di esser perfettamente edotto e consapevole e, senza alcuna riserva o perplessità, autorizzo il dr. Enzo Palminteri ad assumere in via telematica (in videoconferenza) tutte le necessarie informazioni riguardanti il caso clinico per cui ha chiesto l’intervento del medico chirurgo suddetto.
Acconsento, altresì, che i dati e l’eventuale documentazione fotografica possano esser raccolti a scopo di documentazione clinica, fermo restando che il medico chirurgo si impegna ad usare la predetta documentazione solo in contesto scientifico e con garanzia di anonimato.
Per poter inviare la richiesta è necessario l'accettazione dei termini di servizio e privacy.
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