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*Professione
*Stato civile —Seleziona un'opzione—CelibeConiugatoDivorziatoSeparatoVedovoConvivente
*Nr. di figli
*Fumatore? —Seleziona un'opzione—SìNoEx
*Tipologia di richiesta Visita di controlloPrima visita ambulatoriale
*Come ci ha trovato? —Seleziona un'opzione—Ricerca su internetConsigliato da un medico genericoConsigliato da un medico urologoConsigliato da amico o conoscente
*Nome medico Urologo
*Contatto medico Urologo (telefono o email)
Ospedale medico Urologo
Città medico Urologo
*Nome medico generico
*Contatto medico generico (telefono o email)
*Avete malattie cardiache importanti da segnalare?
*Siete in terapia con cardioaspirina? —Seleziona un'opzione—SìNo
*Siete in terapia con anticoagulanti? —Seleziona un'opzione—SìNo
*Allergie a farmaci? —Seleziona un'opzione—SìNo
Se sì, quali?
*Diabete? —Seleziona un'opzione—SìNo
Se sì, quale terapia?
Avete altre malattie importanti da segnalare?
Eventuali interventi chirurgici NON UROLOGICI e quando.
Eventuali interventi chirurgici UROLOGICI e quando.
*Telefono
Altro telefono (in caso di eventuali comunicazioni urgenti)
*E-mail
Dichiaro:
di aver prestato consenso ad esporre in consulenza telematica con il dr. Enzo Palminteri il caso clinico da cui sono interessato;
di acconsentire, in particolare, a che il dr. Palminteri acquisisca tramite videoconferenza i primi elementi, relativi ai dati anagrafici del paziente, oltre ai sintomi, anamnesi e patologie in genere, al solo scopo di avere un primo inquadramento del caso e programmare le successive valutazioni e cure del caso, in base al programma di lavoro organizzato dal medico;
di esser edotto e consapevole che la conferenza telematica, nel corso della quale esporrò il caso al dr. Palminteri non è una visita medica, non ha finalità terapeutiche e non saranno impartite prescrizioni mediche, fatta salva la necessità (e/o possibilità) di gestire immediatamante la patologia, con i consigli e farmaci del caso;
di esser edotto e consapevole che la diagnosi definitiva (e le eventuali cure o indicazioni di cure) avverrà esclusivamente a seguito della valutazione diretta che il dr. Palminteri effettuerà di persona alla presenza fisica tanto del medico che del paziente;
di esser consapevole che acconsento ad avere un primo contatto con il medico specialista cui sono stato indirizzato o che io stesso ho scelto in via telematica allo scopo di ottenere risparmio di tempo e risorse, poiché il medico, in base alle risposte fornite, potrà:
dare le prime indicazioni sugli eventuali esami diagnostici da sostenere prima della visita ambulatoriale o ricovero ospedaliero;
ottimizzare modi e tempi delle visite specialistiche necessarie, evitando inutili e costosi spostamenti;
indirizzare il paziente verso Colleghi specialisti in diverse branche della medicina ove necessario od opportuno, ovvero specialisti in Urologia ma con competenze tecniche acquisite in particolari settori della specializzazione;
ottimizzare luoghi e tempi dell’eventuale ricovero, ove sia possibile programmarne la probabilità o la necessità fin dal primo contatto.
Di tutto quanto precede dichiaro di esser perfettamente edotto e consapevole e, senza alcuna riserva o perplessità, autorizzo il dr. Enzo Palminteri ad assumere in via telematica (in videoconferenza) tutte le necessarie informazioni riguardanti il caso clinico per cui ha chiesto l’intervento del medico chirurgo suddetto.
Acconsento, altresì, che i dati e l’eventuale documentazione fotografica possano esser raccolti a scopo di documentazione clinica, fermo restando che il medico chirurgo si impegna ad usare la predetta documentazione solo in contesto scientifico e con garanzia di anonimato.
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