//L’impiego del cistoscopio flessibile nell’ uretroplastica posteriore
L’impiego del cistoscopio flessibile nell’ uretroplastica posteriore2017-04-05T18:51:40+00:00

L’impiego del cistoscopio flessibile nell’ uretroplastica posteriore

 

pdf chirurgia uretrale

Autori
Enzo Palminteri, Elisa Berdondini, et Al.

Pubblicazione:
Urologia

Volume:
VoI. 76 no . 2, 2009/ I pp. 144- 14 9

Centro:
Centro di Chirurgia Uretrale e Genitale, Arezzo.

 

The use of flexible cystoscope in posterior urethroplasty
ABSTRACT:
 We present our experience with a simp/ified anastomotic posterior urethroplasty to highlight the necessity and usefulness of ancillary reconstructive maneuvers. We reviewed the records of 46 patients who had undergone anastomotic repair of posterior urethral strictures due to pelvic trauma between 2000 and 2007. Mean patient age at surgery was 43 years. Average stricture length was 2.3 cm. Repair was performed with a progressive perineal anastomotic procedure using flexible cystoscope by means of transcystostomic approach: after mobilization of the bulbo-membranous urethra and the corporal splitting, the prostatic apex is well visualized and the membranous urethra is sectioned proximally; the flexible cystoscope by means of transcystostomic approach facilitates to find the proximal urethrallumen and to perform the bulbo-prostatic anastomosis. Mean follow-up was 32 months. Of 46 cases, 40 (87 %) were successful and 6 (13 %) fai/ed with recurrence of the stricture. Urinary incontinence did not develop in any patients. The operative details and maneuvers facilitate the preparation of the bulbo-membranous urethral tract and prostatic apex, and simplify the performance of the anastomotic repair. (Urologia 2009; 76: 144-9)

Introduzione
I traumi pelvici possono essere complicati da una lesione uretrale che esita in una stenosi posteriore nel 25% dei casi (1) . Queste stenosi rappresentano una sfida chirurgica complessa caratterizzata dalla profondità della lesione e dall’ estensione della fibrosi post-traumatica. Allo scopo di facilitare l’accesso all’ area stenotica e ridurre la tensione delle riparazioni anastomoriche, in passato sono stati proposti molteplici approcci e manovre chirurgiche come ad esempio la pubectomia totale, la pubectomia parziale, l’approccio addomino-perineale progressivo (2, 3). Le tecniche attuali mirano a sviluppare l’approccio perineale riducendo la necessità dell’approccio addominale e l’aggressività della pubectomia. Noi descriviamo la nostra esperienza con la riparazione anastomotica perineale progressiva per il trattamento di questi pazienti.

Materiali e Metodi
Abbiamo analizzato j dati dei pazienti sottoposti ad Anastomosi bulbo-prostatica per stenosi uretrale posteriore dopo trauma pelvico dal gennaio 2000 al dicembre 2007.
Su 46 pazienti, 2 erano bambini (età 8-13 anni) e 44 adulti (età 14-75 anni) (Tab. I); l’età media dei pz. era 43 anni (min 8-max 72).
AI momento del trauma, il trattamento immediato era stato la cistostomia sovrapubica in 34 pz, il rialIineamento ure trale non specifìcato in 8, ed il tentativo non riuscito di riaIIineamento in 4.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti presso il nostro Centro ad Anastomosi Perineale Progressiva ad una distanza di almeno 4 mesi dal momento del trauma.

Valutazione preoperatoria
A distanza di almeno 3 mesi dal trauma i pz sono stati sottoposti dall’urologo a cistouretrografìa combinata e con temporanea retrograda-minzionale (Fig. 1) con valutazione del collo vescicale, e uretroscopia per la valutazione deIl’uretra anteriore. La lunghezza media della stenosi era 2.3 cm (mi n l – max 4 cm). E’ stata inoltre valutata la mobilità degli arti inferiori allo scopo di determinare la possibilità di posizionare il paziente in posizione litotomica estrema: nei pazienti con persistenti problemi ortopedici l’uretroplastica è stata differita di oltre sei mesi.

Tecnica chirurgica

Viene richiesta una riserva di sangue in caso di notevoli perdite ematiche intra-operatorie. L’intervento è eseguito in anestesia generale e con il paziente in posizione litotomica esagerata. Le gambe sono attentamente posizionate nelle staffe di AIlen, sospendendole per i piedi, con anche e ginocchia flesse. Si deve fare attenzione ad evitare la pressione sulla faccia laterale degli arti inferiori e sui muscoli del polpaccio (Fig. 2). Si presta attenzione a non ruotare il calzare, dato che la rotazione interna del piede potrebbe causare la lesione del nervo peroneo anteriore. Le anche sono portate nella corretta posizione sollevando la porzione del gluteo che si trova sul tavolo operatorio. Per ridurre l’insorgenza successiva di mal di schiena, un rotolo morbido viene posizionato dietro il fondo schiena. La riparazione anastomotica è stata eseguita in maniera progressiva seguendo i successivi passaggi chirurgici.
1. Preparazione uretra bulbo-membrano
Un’eccellente esposizione dell’uretra viene ottenuta con un’incisione perineale mediana ad Y rovesciata a circa 3 cm di distanza dall’ano. La sezione mediana dei muscoli bulbo-spongiosi espone l’uretra bulbare. L’isolamento del complesso “uretra bulbare prossimale – uretra menbranosa” avviene:
ventralmeme tramite la sezione del centro tendineo del perineo (Fig. 3),
lateralmente tramite la dissezione delle aderenze cicatriziali post-traumatiche,
dorsalmente tramite la dissezione dell’uretra dai corpi cavernosi fino all’ evidenziazione dello “spazio pubo- uretrale” .
Durante la dissezione perineale si impiegano le pinze per coagulazione bipolare.
2. Separazione crurale
L’incisione del legamento triangolare e la separazione mediana dei corpi cavernosi consentono l’ampliamento dello spazio intracrurale. I 4-5- cm prossimali dei corpi cavernosi sono separati l’uno dall’altro a partire dalla radice, distalmente, tagliando con le forbici sulla linea mediana. Oltre questo punto, i corpi cavernosi sono connessi più intimamente, rendendo difficile l’ulteriore separazione. Durante questa separazione si espongono i vasi dorsali del pene che possono essere coagulati o legati. Dopo aver divaricato i corpi cavernosi, si espone il periostio dell’ osso pubico e lo spazio pubo-uretrale è ulteriormente ampliato al di sotto della faccia superiore del pube: questa manovra consente una migliore esposizione dell’apice prostatico (Pig. 4-A, 4-B).
3. Sezione dell’uretra e mobilizzazione del moncone uretrale distale
L’uretra membranosa viene sezionata quanto pill prossimalmente, in corrispondenza dell’apice prostatico. Il monco ne uretrale distale viene mobilizzato dai corpi cavernosi per alcuni cm ma non oltre l’angolo peno- scrotale.
4. Cistoscopio flessibile per via transcistostomica
Si rimuove il catetere sovrapubico ed il tramite cistostomico viene dilatato e stabilizzato mediante i dilatatori Amplaz. Il cistoscopio fessibile viene inrrodouo in vescica e, dopo aver visualizzato e valutato ulteriormente il collo vescicale, nell’uretra prostatica fìno a llivello dell’ostruzione (Fig. 5). A questo punto dall’accesso perineale si incide l’apice prostatico fìbrotico in corrispondenza del punto in cui si apprezza la pressione dell’estremità del cistoscopio. L’incisione del tessuto fibrotico potrà anche essere indirizzata dalla luce del cistoscopio (dopo avere spento le scialitiche). Dopo aver ritrovato il lume dell’uretra prostatica e resecato il tessuto cicatriziale, il moncone urerrale prossimale viene spatolato e calibrato a 20 Fr. La stessa manovra viene effettuata sul moncone uretrale distale.
5. Anastomosi bulbo-prostatica
Con l’aiuto di uno speculo nasale o di un Gougè, si posizionano 8-10 punti anastomotici sul moncone menaIe prossimale. Successivamente questi punti vengono passati nel moncone uretrale distale; si inserisce un catetere siliconato scanalato Rusch 18 Fr e si al1 nodano i punti. L’urerra risulterà quindi adagiata nello spazio intracrurale creato, abbreviando il decorso dell’uretra anteriore all’uretra posteriore (Fig. 6). Si collocano dei punti di ancoraggio dell’uretra ai corpi cavernosi. La spongiosa dell’metra bulbare viene riarraccata all’area del centro tendi neo. Si oblitera ogni spazio morto posteriore all’urena bulbare con l’impiego del gel emostatico (Flosil) che svolge anche un’ azione emostatica nel che svolge anche un’ azione emostatica nel l’area dell’anastomosi. Un drenaggio in aspirazione è sistemato profondamente al piano di chiusura dei muscoli bulbo-spongiosi. Il drenaggio urinario postoperal’orio è assicurato dalla cistosromia sovrapubica 16 Fr, mentre il catetere Lll’etrale viene mantenuto chiuso per ridurre le trazion i sull ‘anastomosi. Il paziente resta allettato per 5 giorni. La dimissione dall’ ospedale avviene in r gio rnata. Una cistourerrografìa minzionale viene effettuata alla rimozione del catetere uretrale l mese dopo l’intervento. L’ uroflussimetria viene effettuata ogni 4 mesi durante il 1°  anno cd annualmente negli anni successivi. In caso di sintomi ostruttivi o flusso massimo < 14 m1/s, l’ uretrografia e l’uretroscopia sono state ripetute. Il criterio di successo è stato ddìnito definito come un normale flusso minzionale senza la necessità di pill procedure postoperatorie incluse le dilatazioni; i casi che hanno richiesto una singola uretrotomia endoscopica per la stabilizzazione dell’anastomosi sono stati considerati successo.

Risultati

II follow-up medio è stato di 32 mesi (min 6- max 81). Su 46 pazienti, 40 (87%) sono stati successi e 6 (13%) fallimenti. Similmente ad alcuni Autori abbiamo considerato successo anche i 2 pazienti che hanno necessitato di una singola uretrotomia endoscopica per la stabili zzazione dell’anastomosi (2).
Non ci sono state complicanze posto peratorie precoci come infezioni della ferita , ematomi e sanguinamenti .
In nessun paziente è stato necessario ricorrere a trasfusioni di sangue durante o dopo l’ intervento. In 5 (11 %) pz. si è evidenziata una fìsto la alla cistouretrografìa minzionale dopo la rimozione del catetere: un catetere Foley 14 Fr è stato reinserito e mantenuto per altri 15 giorni con la susseguente risoluzione della fistola. Su 5 pz. con fistola post operatoria, 2 (40%) banno poi sviluppato una recidiva stenotica a distanza di qualche mese.
La media del flusso max. post-operatorio è stata 21,6 ml/sec.
Su 6 fallimenti, un pz. è stato sottoposto a perineostomia con mesh graft cutaneo, uno a re-anastomosi con accesso addomino-perineale, uno a uretroplastica di sostituzione con lembo penieno tubulizzato tramite accesso addomino-perineale, 3 pz. a ripetute uretrotomie endoscopiche.
(min 2-max 4) .
Riguardo l’erezione i dati sono stati rilevati in .39 pz ; sono stati esclusi 2 bambini e 5 adulti > 65 anni . Su 39 pz., 33 (85%) hanno riferito preo preoperatoriamente un deficit erettile (D.E.) parziale o totale: di ques ti 33 pz., 20 (61 %) hanno riferito D.E. parziale o totale anche nel postoperatorio. Sei (15%) pz. hanno riferito una erezione valida preoperatoriamente: di questi 6 pz., 3 (50%) hanno riportato una D.E. nel postoperatorio.
Riguardo la continenza urinaria, su 40 pz. che avevano preoperatoriamente una valida continenza del collo vescicale, 5 (12,5%) hanno riportato nel postoperatorio una lieve incontinenza parziale risoltasi spontaneamente. Sei pz., che presentavano preoperatoriamente una dubbia continenza del collo vescicale, sono risultati tutti perfettamente continenti nel postoperatorio.

Discussione

La posizione litotomica estrema contribuisce ad ottenere un’esposizione ottimale dell’uretra membranosa e dell’apice prostatico. Questa posizione prevede la possibilità di lesioni neuroprassiche coinvolgenti il nervo peroneo anteriore. Angermeier ha riportato la presenza di tali lesioni nel 15% dei casi, sottolineando comunque la loro risoluzione spontanea nelle 48-72 ore postoperatorie (4). Nella nostra esperienza non abbiamo riscontrato lesioni neuroprassiche. Pertanto, prestando la dovuta cautela durante la sistemazione del paziente, la litotomia estrema rappresenta una posizione sicura dal punto di vista della morbilità a lungo termine.
Limpiego delle pinze per coagulazione bipolari ha dimostrato di aiutare notevolmente la dissezione perineale del complesso uretrale bulbo-membranoso, facilitando il ritrovamento dei piani di clivaggio nonostante l’estesa fibrosi; lo scollamento con le pinze bipolari inoltre riduce il sanguinamento e spesso evita la necessità di dover legare le arterie bulbari.
Sebbene sia opinione comune che, durante l’uretroplastica posteriore, sia necessaria una progressione delle manovre, tuttavia l’ordine di tale progressione è oggetto di controversia (5). Noi preferiamo approfondire l’ampliamento dello spazio intracrurale, tramite il divaricamento mediano dei due corpi cavernosi, prima ancora di sezionare l’uretra. Una più accurata preparazione dello spazio pubo-uretrale e del complesso uretrale bulbo- membranoso consentirà di sezionare l’urecra quanto più prossimalmente e vicino alla sua entrata nella prostata: questo permette sia di risparmiare quanto più possibile corpo spongioso, sia di evidenziare meglio l’apice prostatico.
Spendere più tempo nella preparazione dell’apice prostatico può inoltre, in certi casi, consentire l’immediato ritrovamento del lume utetrale e prossimale evitando di dover ricorrere all’aiuto del cistoscopio per via transcistostomica. In caso di necessità, l’impiego atraumatico del cistoscopio Hessibile per via transcistostomica facilita il ritrovamento del lume uretrale prostatico e riduce il rischio di ledere il retto durante l’incisione del tessuto fìbrotico dall’accesso perineale. Inoltre, esso offre altri vantaggi: valutare ulteriormente il collo vescicale, evitare il suo danneggiamento ed evitare una falsa strada con manovre alla cieca. A conferma di questo nessun paziente della nostra serie ha riportato incontinenza minaria successivamente all’intervento. Allo scopo di evitare la devascolarizzazione eccessiva dell’uretra e di ridurre il rischio di incurvamento penieno, è bene non spingere la mobilizzazione del moncone uretrale distale oltre l’angolo peno-scrotale.
Tuttavia, alcuni Autori riportano la necessità in alcuni casi di mobilizzare dai corpi cavernosi anche l’uretrapeniena (5). L’impiego del gel emostatico ha contribuito a ridurre il sanguinamento dal corpo spongioso in corrispondenza dell’anastomosi. La percentuale di successo della nostra serie è stata 87% e, quindi, inferiore rispetto a quella riportata in letteratura (>93%) (2, 5, 6).
È da sottolineare comunque il fatto che in nessun caso abbiamo fatto ricorso alle manovre aggiuntive e aggressive quali la pubectomia parziale, la rerutinazione uretrale dietro il corpo cavernoso e l’accesso chirurgico addominale.

Conclusioni

L’approfondimento dell’accesso perineale, tramite la posizione litotomica estrema e l’accurata preparazione del complesso uretrale bulbo-membranoso, consente una migliore esposizione dell’apice prostatico. L’esposizione ottimale dell’apice prostatico, insieme all’impiego atraumatico del cistoscopio per via transcistostomica, facilita il ritrovamento del lume uretrale prossimale riducendo la necessità di dover ricorrere a manovre aggiuntive aggressive per effettuare la riparazione anastomotlca.

Riassunto

Presentiamo la nostra esperienza sull’uretroplastica anastomotica semplificata per sottolineare la necessità e l’utilità delle manovre ricostruttive aggiuntive. Abbiamo valutato i dati di 46 pazienti sottoposti a riparazione anastomotica per stenosi uretrale posteriore dopo trauma pelvico tra il 2000 ed il 2007. L’età media dei pazienti al momento della chirurgia era 43 anni. La lunghezza media delle stenosi era 2.3 cm. La riparazione è stata effettuata con una procedura anastomotica perineale progressiva ed impiegando il cistoscopio flessibile per via transcistostomica: dopo la mobilizzazione dell’uretra bulbo-membranosa ed il divaricamento mediano dei corpi cavernosi, l’apice prostatico è ben visualizzato e l’uretra menbranosa viene sezionata prossimalmente; il cistoscopio flessibile per via transcistostomica facilita il ritrovamento del lume uretrale prossimale ed il confezionamento dell’ anastomosi bulbo-prostatica. Il follow-up medio era 32 mesi. Su 46 casi, 40 (87%) erano successi e 6 (13%) fallimenti con recidiva della stenosi. Nessun paziente ha riferito incontinenza urinaria postoperatoria. I dettagli e le manovre chirurgiche facilitano la preparazione del tratto uretrale bulbo-membranoso e dell’apice prostatico, e semplifìcano il confezionamento della riparazione anastomotica.

 

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