//La chirurga ricostruttiva nelle stenosi uretrali anteriori: tecniche ricostruttive e complicanze sessuali Uretra, stenosi uretrale, chirurgia uretrale
La chirurga ricostruttiva nelle stenosi uretrali anteriori: tecniche ricostruttive e complicanze sessuali Uretra, stenosi uretrale, chirurgia uretrale2017-04-05T18:51:40+00:00

La chirurga ricostruttiva nelle stenosi uretrali anteriori: tecniche ricostruttive e complicanze sessuali

 

pdf chirurgia uretrale

Uretra, stenosi uretrale, chirurgia uretrale

Autori:
Enzo Palminteri, Elisa Berdondini, et Al.

Pubblicazione:
Giornale Italiano di Medicina Sessuale e Riproduttiva

Volume:
15:80-91

Centro:
Centro di Chirurgia Uretrale e Genitale, Arezzo.

 

Riassunto
L’uretra anteriore è un tubulo costituito da una parete spongiosa caratterizzata da una differenza strutturale nei vari segmenti che spiega il diverso apporto vascolare ed una differente tendenza all’ischemia responsabile delle diversità etio-anatomo-patologiche delle stenosi e dei concetti ricostruttivi.
A parte la tecnica di resezione ed anastomosi termino-terminale, la chirurgia dell’uretra anteriore si basa sulla sostituzione o ampliamento del tubo uretrale con nuovi tessuti. L’acquisizione di nuove conoscenze di anatomia chirurgica-eziologia-fisiopatologia e dei concetti di chirurgia plastica, ha determinato l’introduzione di innovazioni tecniche nella chirurgia ricostruttiva uretro-genitale:
a) l’ampliamento dell’uretra in tempo unico;
b) la ricostruzione circonferenziale in due tempi di una nuova uretra;
c) la ricostruzione estetica del glande e del meato uretrale, nelle stenosi dell’uretra peniena coinvolgenti il meato. Nell’era moderna una ricostruzione uretrale di successo deve garantire non solo il ripristino della funzione urinaria ma anche la preservazione dell’attività sessuale ed il rispetto dell’aspetto estetico dei genitali. Le complicanze post-operatorie coinvolgenti la vita sessuale potrebbero avere un’importanza maggiore del rischio di recidiva stenotica. Il successo di una riparazione uretrale dovrebbe essere valutato sulla base non solo di parametri minzionali oggettivi ma anche sulla base di parametri soggettivi riguardanti la soddisfazione del paziente: questi ultimi devono essere tenuti in grande considerazione nella scelta della tecnica più idonea.

Summary
The etio-pathological differences of the strictures and the various reconstructive concepts depend on the different structure of the penile and bulbar urethra.
The study of the urethral strictures by new information of surgical anatomy-etiology-physiopathology and diagnosis have determined some important innovations concerning genito-urethral reconstructive surgery:
a) the dorsal or ventral urethral augmentation, when the urethral plate can be preserved;
b) the two-stage urethral reconstruction, when the urethral plate is not available;
c) the cosmetic reconstruction of the glans penis and of the urethral meatus.
In the modern era successful urethral reconstruction has to guarantee not only the urinary function but also of sexual activity and the cosmetic aspect of the genitalia. The new trend of genito-urethral surgery focuses on less aggressive techniques and reducing the risk of patient dissatisfaction.
Thus, success outcome in urethral repair should be stated not only by objective voiding parameters but also by subjective parameters influencing patient satisfaction and these latter must be considered in the treatment choice.

Introduzione

L’uretra anteriore è un tubulo costituito da una parete spongiosa, sede di processi patologici che causano le stenosi uretrali. Il corpo è caratterizzato da un’impalcatura trabecole-lacune con una differenza strutturale nei vari segmenti che spiega il diverso apporto vascolare (maggiore nell’uretra bulbare e minore nell’uretra peniena) ed una differente tendenza all’ischemia responsabile delle diversità etio-anatomo-patologiche delle stenosi e dei concetti ricostruttivi nei due tratti uretrali penenio e bulbare. Gli aspetti patologici e diagnostici delle stenosi uretrali anteriori sono stati ampiamente analizzati in due precedenti numeri del GIMSeR.
A parte la tecnica di resezione ed anastomosi termino-terminale, la chirurgia dell’uretra anteriore si basa sulla sostituzione o ampliamenti del tubo uretrale con nuovi tessuti: il risultato dell’uretroplastica dipenderà dalla rimozione più o meno parziale della spongiosa malata e dalla reazione della spongiosa ricevente ai tessuti trapiantati.
L’approfondimento delle conoscenze di anatomia chirurgica-etiologia-fisiopatologia-diagnostica e l’acquisizione dei concetti di chirurgia plastica, hanno determinato l’introduzione di innovazioni tecniche nella chirurgia ricostruttiva uretro-genitale:
a) l’ampliamento dell’uretra in tempo unico, nei casi in cui il piatto uretrale può essere risparmiato;
b) la ricostruzione circonferenziale in due tempi di una nuova uretra, nei casi in cui il piatto uretrale è inutilizzabile;
c) la ricostruzione estetica del glande e del meato uretrale, nelle stenosi dell’uretra peniena coinvolgenti il meato.

 

Tecniche chirurgiche

La chirurgia dell’uretra anteriore si divide fondamentalmente in:
– uretroplastiche in tempo unico:

  • anastomosi termino-terminale;
  • ampliamento uretrale;

– uretroplastiche in due parti (chirurgia stadiata).

URETROPLASTICHE IN TEMPO UNICO

Anastomosi termino-terminale (T-T)

Dopo essere stata staccata dai corpi cavernosi, l’uretra viene sezionata trasversalmente in corrispondenza della stenosi. Quindi si effettua la resezione del tratto uretrale stenotico e l’anastomosi termino-terminale dei due monconi uretrali spatolati in senso opposto.
E’ considerata l’uretroplastica con più alta percentuale di successo (>95%) e che non tende a deteriorarsi nel tempo perché non impiega tessuti estranei all’uretra.
E’ indicata nell’uretra bulbare per stenosi ≤ 2 cm. L’impiego nelle stenosi più lunghe può essere causa dell’invalidante effetto “corda uretrale” con curvatura del pene in erezione o di una recidiva della stenosi dovuta all’ischemia di un’anastomosi in tensione. Nelle stenosi tra 2-3 cm, al fine di ridurre i suddetti rischi, sono state proposte le procedure anastomotiche con l’aggiunta di un innesto, dorsale o ventrale, che riduce la tensione tra i due monconi uretrali (le cosiddette “graft anastomic procedures”).
La T-T non è indicata nell’uretra peniena perché la minore possibilità di mobilizzazione dei monconi uretrali penieni e la loro maggiore tendenza all’ischemizzazione aumentano il rischio delle complicanze sovrapposte.

Ampliamento uretrale

Il tubo uretrale viene aperto sagittalmente (nel senso della lunghezza) e ampliato con una “toppa” di tessuto di sostituzione rappresentato da un “innesto” di mucosa buccale o prepuzio.
La tecnica di ampliamento uretrale è indicata nelle stenosi peniene e bulbari in cui, dopo l’apertura longitudinale del canale ristretto, si evidenzia una doccia uretrale (“piatto uretrale”) che può essere preservata ed ampliata. La percentuale di successo di questa tecnica è 80-90%, con una tendenza al deterioramento nel tempo per il fatto che l’uretra viene ampliata ma non viene rimosso il tessuto sclerotico; inoltre va considerato il deterioramento temporale del tessuto di sostituzione.
Negli ultimi anni l’impiego dei lembi peduncolizzati (“flap”) ha lasciato il posto all’impiego degli innesti liberi (“graft”) che sono facili da prelevare e con poche complicanze. L’uso de lembi, invece, prevede un training più lungo ed un maggiore rischio di complicanze funzionali ed estetiche: necrosi del mantello prepuziale, torsione del pene, cicatrici disestetiche, crescita di peli nell’uretra.
Gli innesti omologhi più usati sono il prepuzio e la mucosa buccale (MB):quest’ultima attualmente rappresenta il gold standard dei tessuti di sostituzione; la cute della coscia è impiegata nella uroplastica stadiata con “mesh graft” sec. Schreiter e nelle tecniche ricostruttive del glande. L’impiego della cute extra-genitale (inguine, gluteo, braccio, avambraccio, collo, cute retroauricolare) è stato abbandonato. la mucosa vescicale sembrerebbe adatta alla ricostruzione uretrale, ma il prelievo è invasivo; lo stesso dicasi della mucosa intestinale.
Per quanto riguarda gli innesti eterologhi molti tessuti sono stati proposti e abbandonati. Al momento si stanno conducendo studi sull’impiego della sottomucosa di maiale (SIS, small intestinal submucosa). Il futuro sembra essere il campo delle colture cellulari e delle cellule staminali che potrebbe esaudire la vera richiesta del chirurgo ricostruttivo: avere a disposizione come tessuto di sostituzione l’intera parete, mucosa più spongiosa, in tutta la sua complessità struttrale e funzionale.
– Ampliamento ventrale secondo McAninch: consiste nell’ampliamento ventrale, cioè del “pavimento” dell’uretra stenotica che è stata precedentemente aperta in senso ventrale-sagittale. La mucosa buccale vien dapprima fissata con tre punti staccati (h 5-6-7) alla stomia prossimale, al fine di ridurre il rischio (tipico della chirurgia di ampliamento) di formazione dell’anello stenotico all’attaccatura prossimale dell’innesto; successivamente la MB verrà suturata al margine mucosale destro del piatto uretrale con una continua vycril 6/0; dopo l’introduzione del catetere 18 Fr, l’innesto viene deruotato e suturato al margine mucosale sx con un’altra continua. Alcuni punti ancorano la spongiosa al graft. Infine la spongiosa viene chiusa ventralmente a coprire il graft con una sutura continua vycril 3-4/0.
La ricchezza del tessuto spongioso ventrale dell’uretra bulbare consente la copertura ventrale e quindi il supporto meccanico vascolare del tessuto di sostituzione. Questa tecnica non è indicata nell’uretra peniena dove la carenza di tessuti spongioso ventrale per la copertura dell’innesto aumenta il rischio di fistole e diverticoli.
– Ampliamento dorsale secondo Asopa: consente nell’ampliamento dorsale, cioè del “ tetto”, del canale uretrale ristretto con una toppa-innesto (mucosa buccale o prepuzio). L’uretra stenotica è aperta in senso ventrale-longitudinale. Il tetto uretrale esposto viene inciso medialmente fino alla tunica albuginea. I margini dell’uretra incisa sono dissecati dalla tunica e lateralizzati: viene così creata un’area ellittica denudata sulla tunica albuginea dei corpi cavernosi. L’innesto viene allocato nello spazio suddetto, suturato ai margini incisi dell’uretra (vycril 6/0) e ancorato con punti transfiggenti da materassaio (“quilted”) ai corpi cavernosi. A questo punto viene inserito il catetere (12-14 Fr nell’uretra peniena, 16-18 nell’uretra bulbare) e il piatto uretrale ampliato dorsalmente viene chiuso centralmente. La procedura Asopa sintetizza il concetto di Snodgrass di incisione del piatto uretrale combinato con l’aggiunta di un innesto: da ciò deriva il termine “Snod-graft”, usato alternativamente per descrivere l’intervento.
La tecnica è impiegata sia nell’uretra bulbare che nell’uretra peniena. La tecnica è facile da eseguire e poco aggressiva: poiché l’uretra non viene staccata dai corpi cavernosi, si riduce il rischio di devascolarizzazione e si evitano le difficoltà tecniche di scollamento dovute alle fibrosi aderenziali dopo manipolazioni uretrali.
– Ampliamento dorsale secondo Barbagli: consiste nell’ampliamento dorsale, cioè del “tetto”, del canale. A differenza della tecnica di Asopa, il pavimento uretrale resta intatto: dopo aver staccato il canale dai corpi cavernosi, il tetto dell’uretra viene aperto longitudino-sagittalmente e ampliato con un innesto appoggiato sui corpi cavernosi. La tecnica è indicata nell’uretra bulbare. Nell’uretra peniena lo scollamento del canale dai corpi cavernosi può essere difficoltoso a causa della fibrosi dopo pregresse manipolazione uretrali: risulta più facile allora effettuare l’ampliamento dorsale sec. Asopa.
– Ampliamento con doppio innesto dorsale-ventrale: consiste nell’ampliamento contemporaneamente dorsale e ventrale, cioè del “tetto” e del “pavimento”, del canale uretrale ristretto con 2 innesti di mucosa buccale. L’uretra stenotica è aperta in senso ventrale-longitudinale. Il piatto uretrale viene ampliato dorsalmente sec. Asopa con il 1° innesto di MB. Successivamente il piatto uretrale viene ampliato ventralmente sec. McAninch con il 2° innesto di MB. La MB viene prelevata dalla guancia con un unico prelievo (2 x 6 cm) successivamente diviso in due pezzi.
La tecnica è impiegata nelle stenosi bulbari molto serrate in cui l’ampliamento di un ristretto piatto uretrale con un singolo innesto sembra sufficiente a garantire un lume adeguatamente ampio. Inoltre, grazie alla preservazione del piatto uretrale, questa tecnica evita i rischi delle complicanze sessuali dovute alle procedure anastomotiche.

A differenza delle uretroplastiche di ampliamento, nell’uretroplastiche di sostituizione circonferenziale con “neo-tubulo” il tratto uretrale stenotico viene interamente rimosso e sostituito circonferenzialmente con un tubulo di materiale di sostituzione. La tecnica ha dimostrato una tendenza al collassamento della struttura tubulare che non è supportata dalla parete uretrale. In presenza della necessità di sostituire circonferenzialmente interi tratti dell’uretra si preferisce attualmente ricorrere alla chirurgia in due tempi.

 

Uretroplastiche in due tempi

L’uretra viene ricostruita con 2 interventi effettuati a distanza di più di 6 mesi uno dall’altro. A volte sono necessari degli interventi aggiuntivi tra le due tappe, giustificando la definizione di “chirurgia multi-stadiata”. E’ una tecnica riservata ai casi più complessi in cui i tessuti uretrali appaiono estesamente compromessi rendendo necessaria una sostituzione totale del piatto uretrale: questo spiega anche il motivo per cui le percentuali di successo (< 80%) sono inferiori rispetto alle tecniche in tempo unico. Poiché è una soluzione non gradita dai pazienti, la chirurgia stadiata è stata per molto tempo evitata dai chirurghi ricostruttivi. Attualmente è ritornata in auge come “chirurgia di necessità” giustificata dalle condizioni avverse dei tessuti in particolari situazioni.
– Uretroplastica in 2 tempi secondo Bracka nell’uretra peniena: al momento del 1° tempo l’uretra glandulare e peniena viene aperta ventralmente per tutto il tratto stenotico e sclerotico, spingendosi per 1-2 cm in uretra sana e rosea dove viene confezionata la stomia uretrale. L’uretra sclerotica viene rimossa denudando i corpi cavernosi: nei casi ( soprattutto LS e ipospadia fallita) in cui la fibrosi cicatriziale rende l’uretra aderente ai tessuti sottostanti, risulta difficile trovare il piano di scollamento senza correre il rischio di lesionare i corpi cavernosi. Le ali del glande vengono aperte per creare lo spazio dove allocare l’innesto e rimodellare un neo-piatto uretrale a forma di “piramide” e con un solco mediano incavato che consentirà una soddisfacente ricostruzione estetica meato-glande al momento del 2° tempo.
L’innesto viene disteso, suturato e fissato ai sottostanti corpi cavernosi con punti da materassaio (il cosidetto “quilted”) 6/0 vycril. Quando il prepuzio è scarso o inutilizzabile, come nei casi ipospadia fallita e LS, viene impiegata la mucosa buccale. Nei restanti casi può essere impiegato anche i prepuzio. Al momento del2° tempo, a distanza di 6 mesi, il neo-piatto uretrale viene inciso lungo i margini laterali e vengono liberate le ali del glande. La ricostruzione del neotubulo uretrale inizia dal meato. Per la ricostruzione estetica di un meato di normoconformazione ellittica-sagittale bisogna tenere in considerazione i 3 punti cardini della piramide: il primo punto corrisponde alla parte dorsale del meato (h 12), mentre dall’unione degli altri due punti alle h 6 deriva la parte ventrale del meato; l’ago di vyctril 5/0 passa nell’angolo di incontro piatto uretrale-ala del glande e , successivamente nell’angolo contro-laterale. In assenza del suddetto disegno piramidale la chiusura del neopiatto condurrebbe alla ricostruzione diestetica di un meato ellittico-trasversale tendente alla stenosi. Il punto di costruzione del meato guiderà la successiva tubularizzazione mediana del neo-piatto su catetere.
La neouretra viene coperta da uno strato dartoico e dall’approssimazione ventrale-mediana delle ali glandari che completerà la ricostruzione estetica del glande. Infine viene ricostruito il mantello prepuziale con l’aiuto della tecnica di Byars: incisione mediana-dorsale del prepuzio e ruotazione delle due ali prepuziali a coprire ventralmente l’asta.
L’alta percentuale di fistole (circa 30%) è conseguenza della costruzione di un meato tendente alla stenosi o della carenza di tessuti di copertura della neouretra o delle ripetute erezioni postoperatorie.
I concetti chirurgici impiegati nella ricostruzione estetica del meato e del glande sopradescritta sono validi nelle ricostruzioni dell’uretra peno-glandare sia in due tempi che n tempo unico.
– Uretoplastica in 2 tempi nell’uretra bulbare: è considerata la soluzione di “necessità” nelle situazioni recidivanti più complesse. E’ il primo intervento che deve entrare a far parte del bagaglio tecnico del chirurgo ricostruttivo, rappresentando un’ampia percentuale degli interventi effettuati.
L’uretra bulbare viene marsupializzata a livello perinale per un tratti non inferiore a 7-8 cm allo scopo di consentire il miglioramento dei tessuti malati ed evitare la tendenza delle stomie uretrali a stenotizzarsi. Il paziente urinerà seduto da questa nuova apertura uretrale, detta “perineostomia”. Dopo alcuni mesi, quando i tessuti saranno migliorati, la doccia uretrale verrà richiusa (con o senza aiuto di innesti tissutali aggiuntivi) ed il paziente ritornerà ad urinare in piedi del meato penieno. La tecnica è stata descritta inizialmente da Blandy, ma poi ha subito varie modifiche.

 

Uretroplastiche e disfunzioni sessuali

Nell’era moderna una ricostruzione uretrale di successo deve garantire non solo il ripristino della funzione urinaria ma anche la preservazione dell’attività sessuale ed il rispetti dell’aspetto estetico dei genitali. Bisogna infatti considerare che le complicanze coinvolgenti la vita sessuale potrebbero avere un’importanza maggiore del rischio di recidiva stenotica. Quindi, il successo di una riparazione uretrale dovrebbe essere valutato sulla base non solo di parametri oggettivi ma anche sulla base di parametri soggettivi riguardanti la soddisfazione del paziente: questi ultimi devono essere tenuti in grande considerazione nella scelta della tecnica più idonea. Nell’affrontare il tema delle complicanze sessuali dell’uretroplastica, bisogna fare un distinguo tra le ricostruzioni dell’uretra bulbare.
La chirurgia dell’uretra peniena è considerata da sempre quella con un impatto maggiore sull’attività sessuale. L’introduzione della mucosa buccale e la conseguente diminuzione dell’impiego dei lembi penieni hanno garantito una riduzione della elevata percentuale di complicanze che caratterizzano questa chirurgia: fistole, diverticoli uretrali, necrosi del cute peniena, torsione del pene, corda uretrale, ecc. Per quanto riguarda invece la chirurgia dell’uretra bulbare, solo recentemente abbiamo assistito in letteratura ad un approfondimento sulle disfunzioni postoperatorie. Le tecniche di anastomosi T-T, soprattutto quando impiegate per stenosi bulbari > 2 cm, possono essere gravate da disturbi della sfera sessuale: curvatura e/o accorciamento penieno, alterazione dell’angolo di erezione, disturbi erettili, impotenza temporanea o definitiva, disturbi della vita sessuale e generale insoddisfazione dell’erezione. Recentemente alcuni Autori hanno riportato ulteriori complicanze dopo anastomosi bulbari come il glande freddo, non partecipante all’erezione e con alterazioni della sensibilità. Le procedure anastomotiche hanno evidenziato una più alta incidenza di queste complicanze rispetto alle uretroplastiche di ampliamento con MB: probabilmente alcuni di questo disturbi possono essere ricondotti ad una compromissione della vascolarizzazione distalmente alla sezione trasversale completa dell’uretra. Viceversa le uretroplastiche bulbari di ampliamento, evitando la sezione trasversale completa, preservano la vascolarizzazione uretrale e riducono il rischio di complicanze sessuali.
In futuro probabilmente assisteremo ad una maggiore attenzione della letteratura non solo verso le disfunzioni sessuali ma anche nei riguardi delle turbe delle fertilità post-uretroplastica.

 

Nota degli autori

Questa pubblicazione rappresenta la sintesi del lavoro della “Commissione S.I.A. sull’Uretra” che, su esplicita direttiva del prof. Vincenzo Gentile, ha svolto un ruolo divulgativo base di una disciplina ultraspecialistica come chirurgia uretrale. Ai lavori hanno partecipato attivamente Magnus Von Heland ed Edoardo S. Pescatori.

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