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La stenosi uretrale: aspetti anatomo-chirurgici ed etiopatogenetici2017-04-05T18:51:39+00:00

La stenosi uretrale: aspetti anatomo-chirurgici ed etiopatogenetici

 

Uretra, stenosi uretrale, chirurgia uretrale

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Autori:
Enzo Palminteri

Pubblicazione:
Giornale Italiano di Medicina Sessuale e Riproduttiva

Volume:
Vol 14 N 3 Settembre 2007 pp.116-123

Centro:
Centro di Chirurgia Uretrale e Genitale, Arezzo.

 

 

Introduzione:
L’approfondimento dello studio delle stenosi uretrali, tramite l’acquisizione di nuove e importanti informazioni di anatomia chirurgica – eziologia – fisiopatologia – diagnostica, ha determinato l’introduzione di innovazioni tecniche nella chirurgia ricostruttiva uretro-genitale:
a) l’ampliamento dorsale o ventrale dell’uretra, nei casi in cui il piatto uretrale può essere risparmiato;
b) la ricostruzione in due tempi di una nuova uretra, nei casi in cui il piatto uretrale è inutilizzabile;
c) la ricostruzione estetica del glande e del meato uretrale;
In questo articolo vengono esposti i concetti di anatomia chirurgica, eziologia e fisiopatologia, mentre la diagnostica e le tecniche chirurgiche verranno descritte nel prossimo numero del Giornale.

Commento:
Questa pubblicazione rappresenta la sintesi del lavoro della “Commissione S.I.A. sull’Uretra” che, su esplicita direttiva del Prof. Vincenzo Gentile, ha svolto un ruolo divulgativo base di una disciplina ultraspecialistica come la chirurgia uretrale. Ai lavori hanno partecipato attivamente Magnus Von Helland ed Edoardo Pescatori.

1. ANATOMIA CHIRURGICA

L’uretra maschile non è una struttura tubulare omogenea ma un canale costituito da diverse parti, oguna con una sua caratteristica strutturale e funzionale: questo presupposto spiega la differenza dei processi patologici stenosanti nei vari segmenti uretrali e le diverse implicazioni chirurgiche.
Sulla base della relazione tra struttura del segmento uretrale – eziopatogenesi stenosi – tecnica chirurgica, una prima distinzione va fatta tra uretra anteriore e uretra posteriore che si comportano come due organi completamente distinti. Questi due organi sono suddiviso secndariamente in altri segmenti con proprie caratteristiche anatomiche-patologiche-chirurgiche.

Uretra Anteriore

  • Bulbare
  • Peniena
  • Glandulare

Uretra Posteriore
– Prostaica
– Membranosa.

L’Uretra Anteriore è un tubo caratterizzato dalla presenza di una parete, il corpo spongioso, sede dei processi patologici (spongiosite infiammatoria, spongio-fibrosi) causa delle stenosi. Il corpo spongioso è costituito dall’impalcatura trabecole-lacune: quest’ultima presenta una differenza strutturale nei vari segmenti che spiega il diverso apporto vascolare (maggiore nell’uretra bulbare e minore nell’uretra peniena) con una differente tendenza all’ischemia responsabile delle diversità etio-anatomo-patologiche delle stenosi e dei concetti ricostruttivi.
La chirurgia di questo tratto si basa sulla sostituzione o ampliamento del tubo uretrale con nuovi tessuti: il risultato dell’uretroplastica dipenderà dalla rimozione più o meno parziale della spongiosa malata e dalla reazione della spongiosa ricevente ai tessuti trapiantati.
Note chirurgiche: nella terminologia corrente del chirurgo ricostruttivo uretrale, l’uretra viene rappresentata da una sezione trasversale circolare del tubo che viene divisa in 2 emisezioni:

  • l’emicirconferenza inferiore (h 3-6-9) è la superficie ventrale o “pavimento”dell’uretra: corrisponde alla parte caudale del tubo considerato in una sezione sagittale:
  • l’emicirconferenza superiore (h 9-12-3) è la superficie dorsale o “tetto”dell’uretra: corrisponde alla parte craniale del tubo considerato in una sezione sagittale: è la parte del tubo appoggiata ai corpi cavernosi.

La conoscenza di questa terminologia è fondamentale per capire la chirurgia (ad es. uretroplastica di ampliamento dorsale o ventrale dell’uretra, approccio dorsale dell’uretra ecc.) e per unifirmare la letteratura.
Con la definizione “piatto uretrale” si intende la doccia del canale uretrale che si presenta dopo l’apertura dell’uretra nel senso della sua lunghezza: questo termine è comunemente utilizzato per spiegare le diverse tecniche chirurgiche: infatti, le condizioni tessutali uretrali della doccia indirizzeranno verso una chirurgia di ampliamento del piatto o verso una chirurgia di sostituzione del piatto uretrale stesso.

L’Uretra Bulbare il segmento compreso tra lo sfintere uretrale distale (uretra membranosa) e l’angolo peno-scrotale (inizio prossimale dell’uretra peniena). Il corpo spongioso è abbondante: l’impalcatura è costituita da ampie lacune con una trabecolatura riccamente vascolarizzata.
La parete spongiosa è più rappresentata ventralmente alle h 6 ed il lume uretrale non è centrato ma più spostato verso il letto dell’uretra.

Note chirurgiche:

  • L’anatomia della spongiosa bulbare spiega il minor sanguinamento nell’approccio dorsale all’uretra sec. Barbagli che consente di raggiungere il lume aprendo la parete spongiosa nella sua parte più sottile e lasciando intatta la parete ventrale più spessa.
  • Le seguenti caratteristiche anatomiche dell’uretra bulbare spiegano la maggiore percentuale di successo e la minore percentuale di fistole nella chirurgia di questo segmento rispetto all’uretra peniena:

1. l’abbondante corpo spongioso è garanzia di un soddisfacente supporto vascolare che riduce il rischio di recidiva ischemia dopo uretroplastica ;
2. il ricco corpo spongioso ventrale consente una buona copertura spongiosa degli innesti di tessuto soprattutto nelle uretroplastiche di ampliamento ventrale;
3. l’uretra bulbare è fissata rigidamente al piano perineale e partecipa in misura minore alle sollecitazioni dell’erezione che nell’uretra peniena sono una importante causa di fallimento dell’uretroplastica;
4. i tessuti della regione perineale (muscoli bulbo-cavernosi, grasso, sottocute, tessuti scrotali) cosituiscono un’ulteriore buona copertura e supporto vascolare per le uretroplastiche.

L’uretra bulbare viene suddivisa idealmente in due parti, prossimale e distale.
L’uretra bulbare prossimale è la porzione confinante con l’uretra membranosa. Il corpo spongioso raggiunge il suo massimo spessore nel “bulbo” per poi scomparire in corrispondenza dello sfintere distale: in questa zona, alle h 5 e 7, si trovano le due arterie responsabili della vascolarizzazione uretrale.

Note chirurgiche:

  • la presenza di una ricca parete spongiosa e della vicinanza delle arterie bulbari rende l’approccio chirurgico a questa zona particolarmente sanguinoso:
  • la curvatura dell’uretra verso l’alto e la vicinanza con l’area dei nervi erigentes alle h 11 e 1 rendono difficoltoso e pericoloso staccare l’uretra dai corpi cavernosi e seguire l’approccio chirurgico dorsale al tubo. Nelle stenosi dell’uretra bulbare prossimale a ridosso dell’uretra membranosa risulta quindi preferibile un approccio al lume ventrale;
  • per una corretta esposizione di questo tratto uretrale a volte si rende necessaria la sezione del tendine centrale del perineo: questa manovra, indebolendo la struttura muscolare perineale e lo sfintere distale, può causare incontinenza nei pazienti già privati dell’attività dello sfintere prossimale dopo chirurgia prostatica o riduzione della forza eiaculatoria nei giovani.

L’uretra bulbare distale è la porzione confinate con l’uretra peniena. Il corpo spongioso si assottiglia progressivamente fino ad assumere una conformazione simile a quella dell’uretra peniena.

Note chirurgiche:

  • è la zona che, a causa della facilità di acceso, si presta meglio di tutti gli altri segmenti ad uno scollamento dai corpi cavernosi ed un approccio dorsale al tubo uretrale.

L’Uretra Peniena è il segmento che attraversa il pene.
La parete spongiosa è più sottile e compatta: l’impalcatura è costituita da una trabecolatura più fitta e lacune meno ampie.
La parete è omogenea presentando lo stesso spessore su versante dorsale e ventrale: il lume è in posizione centrale.

Note chirurgiche:

  • la sottigliezza-compattezza della spongiosa con il conseguente minore apporto vascolare spiega la tendenza ischemizzante delle lesioni in questo segmento uretrale: l’etiologia delle stenosi è infatti prevalentemente ischemica e c’è un’alta percentuale di recidive ischemiche post-uretroplastica;
  • a differenza dell’uretra bulbare, la scarsità dei tessuti che rivestono l’uretra ventralmente (dartos e cute) e la scarsità della spongiosa ventrale rendono insoddisfacente la copertura degli innesti tissutali nelle uretroplastiche di ampliamento ventrale: questo spiega la tendenza a preferire le uretroplastiche di ampliamento dorsale in cui l’innesto è coperto dai corpi cavernosi;
  • le sollecitazioni continue a cui è esposta l’uretra peniena durante le erezioni rappresentano un’importante concausa di fallimento delle uretroplastiche: fistole e cedimento delle ricostruzioni glandulari;
  • l’unione dei due corpi cavernosi forma una doccia in cui si trova indovata l’uretra peno-bulbare. La doccia intercavernosa è più profonda nella regione peniena che non in quella perineale, di conseguenza l’uretra peniena risulta indovata in essa più profondamente rispetto all’uretra bulbare: questa collocazione anatomica ed inoltre la sottigliezza della parete spongiosa spiegano la maggiore difficoltà di scollamento dorsale dell’uretra peniena.

L’Uretra Glandulare (cm 1.5) è il segmento che attraversa il glande. La parete spongiosa si confonde con il corpo spongioso glandare.

Note chirurgiche:

  • nelle ricostruzioni dell’uretra glandulare uno step chirurgico importante è la glanduloplastica: consiste nel trovare il piano di clivaggio tra i corpi cavernosi ed il corpo spongioso glandare al fine di scollare e liberare le ali del glande da ribattere sopra l’uretra ricostruita;
  • la chirurgia uretrale bulbare ha l’unico scopo di ripristinare la funzione idraulica del tubo. La chirurgia peniena oltre a dover ricostruire un tubo funzionante deve prestare attenzione alla ricostruzione estetica del meato-glande-prepuzio: quindi, a differenza che nell’uretra bulbare o posteriore, devono essere impiegati concetti di chirurgia plastica ed estetica.

L’Uretra Posteriore, a differenza dell’uretra anteriore, non ha la dignità anatomica di un tubo con la sua parete spongiosa: la sua anatomia è rappresentata dalle strutture che attraversa:

  • la prostata nell’uretra prostatica;
  • lo sfintere distale nell’uretra membranosa.

La mancanza del corpo spongioso e la differente struttura anatomica spiegano la netta differenza dell’etiologia stenotica e della strategia chirurgica rispetto all’uretra anteriore.

La presenza dei due sfinteri uretrali, prossimale e distale e dei nervi dell’erezione rende la chirurgia uretrale in questo tratto particolarmente difficile e pericolosa è necessaria un’attenta valutazione diagnostica e clinica prima di avventurarsi in qualsiasi progetto terapeutico che può modificare pesantemente la qualità della vita.

 

2. ETIOLOGIA

A causa delle differenze strutturali anatomiche l’etiopatogenesi delle stenosi dell’uretra anteriore risulta completamente diversa dall’etipatogenesi delle stenosi dell’uretra posteriore.

Etiologia Stenosi Uretra Anteriore

  • Sconosciuta
  • Congenita
  • Infettiva
  • Lichen Sclerosus
  • Ipospadia fallita
  • Traumatica
  • Iatrogena-ischemica: manovre endoscopiche, caterizzazione, interventi di cardiochirurgia, ecc.

Etiologia Stenosi Uretra Posteriore

  • Traumatica: traumi del bacino.
  • Post-chirurgica prostaica.

Nell’ultimo secolo le più importanti cause di stenosi uretrali maschili sono state la blenorragia ed i traumi. Oggi assistiamo all’incremento di nuove malattie e condizioni che sono causa di stenosi. Recentemente abbiamo condotto uno studio retrospettivo su 1290 pazienti (età media 42 aa) per meglio definire l’eziologia moderna delle stenosi (casistica personale).
L’eziologia delle stenosi anteriori è risultata: sconosciuta in 420 casi (37%); Lichen Sclerosus (LS) 186 (16%); catetere-ischemia 186 (16%); 16 (9%) dopo chirurgia cardiovascolare e 11 (6%) dopo terapia intensiva; riparazione fallita di ipospadia  183 (16%); strumentazione uretrale 87 (8%) di cui 65 (85%) dopo TURP-TUIP e 22 (15%) dopo altre procedure; trauma 58 (5%); infezioni 15 (1%); congenite 2 (0,1%).
Riparazione fallita di ipospadia e LS sono le cause più frequenti (62%) di stenosi peniene, e LS la causa più frequente (38%) di stenosi peno-bulbare.
Il 24% dei pazienti sviluppa una stenosi causata da catetere o manipolazione uretrale: queste stenosi sono probabilmente associate all’ischemia o al trauma uretrale, e ogni sforzo dovrebbe essere fatto per ridurre l’incidenza di stenosi in pazienti che vengono sottoposti a qualsiasi procedura medica o chirurgica. L’eziologia delle stenosi uretrali è cambiata: riparazioni fallite di ipospadia e LS sono le nuove incrementanti cause di stenosi e rappresentano una delle sfide più difficili nell’ambito della chirurgia ricostruttiva peniena e uretrale.
Il trauma perinale causa solo il 15% delle stenosi bulbari, a differenza delle stenosi posteriori in cui la causa traumatica rappresenta  l’87%.
L’eziologia delle stenosi posteriori è risulta: trauma pelvico 133 (87%), TURP 13 (8%), prostatectomia radica 7 (5%).
Per meglio definire la reale etiologia e incidenza delle stenosi oggi classificate come sconosciute, in futuro sarà necessario un approfondimento anamnestico e diagnostico dei pazienti.

 

3. IPOTESI FISIO-PATOLOGICHE

Il processo anatomo-patologico di formazione della stenosi acquisite è costituito dalla successione di due consequenziali ad un insulto esterno:

1) spongiosite emorragica-infiammatorie;
2) spongiofibrosi.

Perché una stenosi si manifesti clinicamente sembra necessario che si arrivi alla formazione della spongiofibrosi, anche se vi possono delle stenosi in cui il processo si ferma alla fase 1.
Non si conoscono i meccanismi che regolano il passaggio dalla fase 1 alla fase 2 e d’altronde questo passaggio non sembra automatico in tutti i processi: questo forse spiega perché solo una parte di tutti gli insulti uretrali esiti in una stenosi clinica.
Durante la fase 1 nelle stenosi infettive prevale la componente infiammatoria, nelle steosi traumatiche o da strumentazione endouretrale la componente emorragica.
La spongiosa uretrale “pre-stenotica” è interessata per alcuni cm da un meccanismo fisio-patolgico ostruttivo o dilatativo caratterizzato da:

aumento pre-stenotico della pressione endouretrale minzionale

lacerazione dell’epitelio e stravaso urinario nella spongiosa

spongiosite reattiva con sclerotizzazione della trabecolatura spongiosa

La sclerotizzazione trabecolare nel tratto uretatrale pre-stenotico, in relazione alle differenti caratteristiche anatomiche dei segmenti interessati (uretra peniena, uretra bulbare), può evolvere in due direzioni:
A) spongiosite reattiva > Spongiofibrosi Ostruttiva con progressivo allungamento prissimale della stenosi. Avvine solitamente nell’uretra peniena dove la sclerotizzazione trabecolare ispessisce e irrigidisce una struttura già tendenzialmente compatta.
Una banale stenosi del meato potrebbe rappresentare l’inizio di una spongiofibrosi che si estende progressivamente in senso prossimale, spiegando così l’etiopatogenesi delle lunghe stenosi peno-bulbari.

*Anche le gravi panuretriti stenosanti da LS riconoscerebbero questo meccanismo a partenza delle stenosi meatale, tipica delle prime fasi della malattia: secondo nuova ipotesi il primum movens sarebbe la stenosi del meato dovuta alla aggressione lichenoide sclerocicatriziale-cheratinizzante del glande e delle labbra meatali, mentre il danno anatomo-patolgico peno-bulbare sarebbe invece da ricondurre alla suddetta spongiofibrosi ostruttiva e non, come si è pensato per molti anni, ad un coinvolgimento della spongiosa da parte della malattia licheinoide. Questo spiega anche perché la stenosi LS coinvolge solo l’uretra anteriore e si ferma allo sfintere distale dove finisce il corpo spongioso.

B) spongiosite reattiva > Spongiofibrosi Dilatativa con una progressiva dilatazione uretrale a monte della stenosi. Avviene solitamente nell’uretra bulbaredove la sclerotizzazione delle trabecole determina la riduzione dello spazio lacunare, la perdita di elasticità ed il cedimento della parte spongiosa.

Le suddette ipotesi fisio-patologiche spiegherebbero alcune evidenze cliniche:

  • se una stenosi tende ad aumentare, di solito il suo allungamento avvine in direzione prossimale: questo è particolarmente svantaggioso nelle stenosi dell’uretra bulbare prossimale perché l’approssimarsi della stenosi allo sfintere rende la chirurgia più difficile a causa delle considerazioni anatomo-chirurgiche già espresse;
  • in presenza di una stenosi con una zona pre-stenotica di spongiosite reattiva, l’ulteriore isulto di strumentazioni uretrali (ad es. dilatazioni, uretrotomie) potrebbe attivare il meccanismo di evoluzione in spongiofibrosi ostruttiva con allungamento della stenosi;
  • nel segmento uretrale stenotico accanto alla spongiofibrosi, principale responsabile della stenosi, è presente pure una componente di spongiosite infiammatoria: nelle stenosi non totalmente ostruenti, alcuni input esternipotrebbero aumentare la componente infiammatoria determinando un ulteriore restringimento del lume e, quindi, un improvviso aggravamento dei sintomi sino alla ritenzione urinaria acuta. Gli input che, scompensando una situazione di equilibrio precario, slatentizzano clinicamente una stenosi di vecchia data sono: dieta irritante per il basso apparato urinario, situazioni favorenti la congestione pelvica, minitraumatismi ripetuti della regione perineale (veicoli a sella), sindromi febbrili con congestione delle mucose ecc.;
  • la presenza delle fibre elastiche e muscolari nel tessuto spongioso rende l’uretra un tubo elastico,  non inerte ma attivo che partecipa alla spinta esterna e dello sperma.

Una stenosi di vecchia data determina delle modifiche strutturali non solo sulla vescica ma anche nell’uretra pre-stenotica caratterizzate da sclerotizzazione, perdita di elasticità e cedimento della parete spongiosa: il meccanismo fisio-patologico è similare a quello che si verifica nelle uropatie ostruttive delle alte vie. L’irreversibilità cronica delle alterazioni strutturali pre-stenotiche spiega “l’insoddisfatta aspettativa” del paziente di una perfetta ripresa dell’originaria e giovanile propulsione minzionale dopo uretroplastica. In realtà lo scopo dell’intervento disostruttivo nelle stenosi inveterate è, non la restitutio ad integrumanatomica , ma evitare il peggioramento della sofferenza dell’apparato urinario.
I meccanismi fisio-patologici che abbiamo descritto sono il frutto delle deduzioni cliniche e delle osservazioni intra-operatorie. Queste ipotesi aspettano una conferma in studo istologici accurati; non esiste attualmente lo sviluppo di una ricetta in tal senso: ciò è dovuto al fatto che la stenosi è una patologia non oncologica e poco appetibile all’industria farmaceutica; inoltre non è facile eseguire dei prelievi istologici si tratti dell’uretra che, se non devono essere sottoposti a riparazione, vanno maneggiati con estrema delicatezza.

 

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