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La chirurgia dell’uretra peniena2017-04-05T18:51:38+00:00

La chirurgia dell’uretra peniena

 

Uretra

Autori:
Enzo Palminteri

Centro:
Centro di Chirurgia Uretrale e Genitale, Arezzo.

 

 Caratteristiche
La chirurgia dell’uretra peniena è caratterizzata dall’esigenza di prendere in considerazione contemporaneamente 3 aspetti fondamentali :
•    Funzione urinaria
•    Attività sessuale
•    Aspetto estetico
Infatti questa chirurgia deve mirare a correggere l’ostruzione urinaria determinata dalla stenosi, ma anche evitare complicanze compromettenti l’attività sessuale ed, infine, mirare al rispetto della cosmesi del pene.

Anatomia chirurgica
Dal punto di vista anatomo-chirurgico l’uretra peniena è caratterizzata da un corpo spongioso più sottile e compatto rispetto al corpo spongioso dell’uretra bulbare. Questo spiega perché le tecniche ricostruttive sono diverse da quelle dell’uretra bulbare:
•    gli innesti di mucosa buccale (MB) o prepuzio vengono impiegati per ampliare dorsalmente il lume uretrale; gli ampliamenti ventrali non sono usati perché l’innesto riceverebbe una scarsa copertura da parte di un corpo spongioso poco rappresentato.
•    la tecnica di scollamento dell’uretra dai corpi cavernosi sec. Barbagli viene poco impiegata nell’uretra peniena perché il corpo spongioso sottile e fibrotico (a causa della stenosi) forma un tuttuno con i corpi cavernosi rendendo difficile trovare il piano di clivaggio.
•    la mancanza di un corpo spongioso ben rappresentato per la copertura degli innesti rende più alta la percentuale di stenosi e fistole nella chirurgia uretrale peniena rispetto a quella bulbare.

Etiologia
Negli ultimi anni abbiamo assistito ad una modifica delle cause etiologiche di stenosi uretrali peniene. Attualmente una grande percentuale (>30%) è rappresentata dalle stenosi dopo riparazione di ipospadia nell’infanzia e dalle stenosi da Lichen Sclerosus (LS).
•    Stenosi dopo riparazione di ipospadia: potrebbero spiegarsi con il fatto che i tessuti utilizzati per la riparazione nell’età infantile non seguono la crescita del pene.
•    Stenosi da Lichen Sclerosus: potrebbero essere dovute ad un espandersi della malattia all’interno del canale uretrale; un’altra ipotesi guarda come primum movens al restringimento meatale che si verifica nelle prime fasi della patologia: l’aumento delle pressioni minzionali e lo stravaso urinario nella spongiosa spiegherebbero il successivo estendersi della spongiofibrosi in senso prossimale.

Diagnosi
L’esame principale è l’uretrografia retrograda e minzionale; la presenza di una stenosi che inizia dal meato può rendere particolarmente difficile l’esecuzione dell’esame: serve l’impiego di un particolare kit radiologico ed un’esperienza qualificata.
L’ecografia uretrale è indaginosa da eseguire e, a differenza dell’uretra bulbare, non fornisce in maniera chiara quelle notizie complementari sul corpo spongioso che possono aiutarci nella scelta della tecnica chirurgica.
L’uretrocistoscopia con strumenti di piccolo calibro può dare notizie utili sulle condizioni delle pareti uretrali adiacenti alla zona stenotica.

Uretrotomia endoscopica
Se negli anni abbiamo assistito ad un ridimensionamento dell’utilità dell’uretrotomia nelle stenosi bulbari, questo vale ancora di più per le stenosi peniene dove la probabilità di successo della prima uretrotomia è stimata intorno al 20% mentre la seconda uretrotomia ha una possibilità di successo pari a 0%. Ciò è forse da attribuire a quelle suddette caratteristiche anatomo-chirurgiche di un corpo spongioso dell’uretra peniena più compatto e quindi più facilmente incline a sviluppare processi spongiofibrotici non risolvibili con un semplice taglio.
L’impiego del laser non modifica questi dati, anzi aumentando il rischio di indurre un’estensione della spongiofibrosi e di un’adesione dei tessuti uretrali ai corpi cavernosi, complicherebbe la chirurgia successiva.

Dilatazioni
Non rappresentano una soluzione, anzi il danneggiamento ripetuto dei tessuti uretrali favorisce l’estensione della spongiofibrosi e della stenosi. Per non parlare del danno psicologico. Nonostante queste banali considerazioni, è una manovra ancora diffusamente impiegata.

Tecniche chirurgiche
Le tecniche impiegate nella riparazione delle stenosi peniene sono fondamentalmente due.

1  Uretroplastica in tempo unico sec. Asopa
Dopo essere stata isolata, l’uretra viene aperta longitudinalmente lungo la sua faccia ventrale in corrispondenza del tratto stenotico. La superficie dorsale dell’uretra viene incisa medialmente fino a ritrovare la tunica albuginea dei corpi cavernosi sottostanti
Dopo aver trovato il piano di clivaggio, i margini spongiosi dell’uretra dorsale incisa vengono dissecati dai corpi cavernosi e viene creata una ruvida area ellittica sulla tunica albuginea. L’innesto di prepuzio o MB verrà posizionato nell’area suddetta, suturato ai margini uretrali ed ancorato ai corpi cavernosi sottostanti con dei punti trasfiggenti. Infine l’uretrotomia ventrale sagittale viene chiusa su un catetere siliconato.

2. Uretroplastica in due tempi sec. Bracka
Primo tempo: il canale uretrale stenotico viene aperto longitudino-ventralmente per tutta la lunghezza della stenosi. Il piatto uretrale sclerotico viene rimosso facendo attenzione a non lesionare i corpi cavernosi sottostanti. Le ali del glande vengono opportunamente mobilizzate e aperte. Viene ricreato un nuovo piatto uretrale con l’innesto sui corpi cavernosi di prepuzio o MB (quest’ultima rappresenta il materiale di scelta nei casi di LS e negli operati di ipospadia con carenza di prepuzio).
Secondo tempo: a distanza di 6 mesi dal primo tempo il neopiatto uretrale viene scolpito e ritubularizzato su catetere. La conformazione del piatto, ottenuta grazie alla mobilizzazione delle ali del glande durante il primo tempo, consentirà una ricostruzione ellittica del neo meato (molto simile alla forma del meato originario) ed una ricostruzione estetica del glande.
Questo tipo di tecnica viene impiegata soprattutto nelle stenosi da LS e dopo riparazione di ipospadia: queste stenosi, infatti sono caratterizzate dalla presenza di un piatto uretrale compromesso dalla cicatrice e  troppo ristretto per poter pensare ad un suo allargamento sec. Asopa.

Le suddette tecniche hanno rappresentato un avanzamento nella chirurgia uretrale peniena in quanto, a differenza delle altre tecniche (ad es. i lembi peduncolati), sono caratterizzate da facilità di apprendimento del training, riduzione delle complicanze, miglioramento dei risultati estetici.

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