//Uretroplastica peniena in 60 adulti dopo riparazione fallita di ipospadia
Uretroplastica peniena in 60 adulti dopo riparazione fallita di ipospadia 2017-04-05T18:51:39+00:00

Uretroplastica peniena in 60 adulti dopo riparazione fallita di ipospadia

 

Uretra, ipospadia, stenosi, fistula

Autori:
Enzo Palminteri, Elisa Berdondini, et Al.

Centro:
Centro di Chirurgia Ricostruttiva dell’uretra e dei Genitali, Arezzo

 

Riassunto

Introduzione
Il trattamento delle complicazioni a distanza delle riparazioni fallite di ipospadia rappresenta una sfida difficile. Abbiamo valutato i risultati di differenti uretroplastiche in tempo unico e stadiate in adulti con complicanze dovute a precedenti riparazioni di ipospadia, comparando il risultato degli innesti di mucosa buccale (MB) e di cute peniena.
Metodi
Abbiamo selezionato 60 pz adulti, di età media 32.2 anni, con complicanze dopo riparazione fallita di ipospadia. Tutti i pz. erano stati sottoposti a riparazione di ipospadia , da un minimo di 1 ad un massimo di 8 interventi (media 1.9). Le complicanze più frequenti erano: stenosi, ipospadia residua, fistola, curvatura peniena. 36.6% dei pz avevano 1 complicazione, 63.4%  2 o più complicazioni. 31 pz sono stati sottoposti a riparazione multi-stadiata con innesti di MB o cute peniena. 29 pz sono stati sottoposti a riparazione in tempo unico senza innesti o con innesti di MB o cute peniena.
Risultati
Con un follow-up medio di 33.8 mesi, su 60 pz, 45 (75%) sono stati  successi  e 15 (25%) fallimenti. Le tecniche in tempo unico hanno avuto una percentuale di successo più alta rispetto alle tecniche stadiate: 82.7% versus 67.7%. Nelle tecniche in tempo unico l’uso degli innesti di MB o di cute peniena ha ottenuto la stessa percentuale di successo: 81% versus 80%. Al contrario nelle tecniche stadiate la MB ha dimostrato una percentuale di successo superiore alla cute peniena: 82.3% versus 50%.
Conclusioni
Le sequele fisiche e psicologiche dei pazienti adulti con esiti dopo riparazione fallita di ipospadia rappresentano una delle sfide più difficili nell’ambito della chirurgia ricostruttiva peniena e uretrale. Questi pazienti, psicologicamente molto fragili, chiedono una risposta alla risoluzione dei disturbi urinari, dei disturbi dell’attività sessuale e degli inestetismi genitali.
Il trattamento di queste complicanze ha avuto un risultato soddisfacente solo nel 75% dei casi.

 

One-stage and multi-stage penile urethroplasty in 60 adult patients after failed hypospadias repair: comparison between penile skin and buccal mucosa grafts

 

Abstract
Introduction
The management of distant complications following a multiple failed hypospadias repairs is a difficult challenge in reconstructive urethral surgery. We evaluated the results of different one-stage and multi-stage urethroplasty in adult patients with complications after previous hypospadias repair, comparing the outcome of penile skin and buccal mucosa (BM) grafts.
Methods
We selected 60 adult patients, mean age 32.2 years, with complications after failed hypospadias repair. All pts underwent hypospadias repair, ranging from 1 to 8 attempts (mean 1.9). The more frequent complications were: stricture, residual hypospadias, fistula, penile curvature. 36.6 % of pts had 1 complication, 63.4% of pts had 2 or more complications.
31 pts underwent a multi-stage repair using BM a or penile skin grafts. 29 pts underwent a one-stage repair without grafts or using BM or penile skin grafts.
Results
With a mean follow up of 33.8months, out of 60 pts, 45 (75%) were classified success and 15 (25%) failure. One-stage techniques provided a success ratio higher than multi-stage techniques: 82.7% versus 67.7%.  In one-stage repairs the use of BM grafts or penile skin grafts obtained the same result: 81% versus 80%. On the contrary, in multi-stage repairs the BM showed a ratio success higher than penile skin: 82.3% versus 50%.
Conclusions
The physics and psychological sequelae of adults with distant complications after failed hypospadias repairs are a difficult challenge in urethral and penile reconstructive  surgery. These patient are psychologically frail and ask a solution to the urinary symptoms, sexual disorders and genital disaesthetisms. The treatment of these complications obtained good result in 75%.

 

Introduzione

Il trattamento delle complicazioni a distanza delle riparazioni fallite di ipospadia rappresenta una delle sfide più difficili della chirurgia uretrale e peniena. I pazienti adulti con esiti dopo interventi di ipospadia possono presentare delle problematiche relative alla funzione urinaria, all’attività sessuale ed all’aspetto estetico con un impatto psicologico sulla vita di relazione (fig. 1, 2). La chirurgia moderna deve mirare a dare una risposta a tutte e tre le suddette esigenze.
Abbiamo valutato i risultati di differenti uretroplastiche in tempo unico e stadiate in adulti con complicanze dopo precedenti fallite riparazioni di ipospadia, comparando il risultato degli innesti di mucosa buccale (MB) e di cute peniena.

 

Metodi

Abbiamo trattato 135 adulti con complicanze dopo riparazione fallita di ipospadia e 60 pazienti (età media 32.2 anni) sono stati selezionati per questo studio. Tutti i pz. erano stati sottoposti a riparazione di ipospadia , da un minimo di 1 ad un massimo di 8 interventi (media 1.9). Le complicanze erano (tabella I) : stenosi (56.6%), ipospadia residua (43.3%), fistola (30%), stenosi meatale (18.3%), curvatura peniena (15%), peli in uretra (6.6%), diverticoli uretrali (3.3%), calcoli uretrali (1.6%). 36.6% dei pz avevano 1 complicazione, 43.4%  2 complicazioni, 13.4%  3 complicazioni, 6.6%  4 complicazioni. 31 pz sono stati sottoposti a riparazione multi-stadiata usando innesti di MB (17 pz) (fig. 3) o cute peniena (14 pz). 29 pz sono stati sottoposti a riparazione in tempo unico usando innesti di MB (11 pz) o cute peniena (10 pz), oppure una riparazione senza innesti (8 pz).
Pz con riparazione multi-stadiata hanno subito da un minimo di 2 interventi (19 pz) ad un massimo di 7 (1 pz) (media 2.7 interventi).

 

Risultati

Il follow-up medio è stato di 33.8 mesi (min.12 – max. 138). La necessità di una dilatazione uretrale, la presenza di complicazioni o un difetto estetico richiedente una revisione sono stati considerati dei fallimenti. Su 60 pz, 45 (75%) sono stati classificati come successo  e 15 (25%) fallimento. La riparazione in tempo unico (29 pz) esitò in 24 (82.7%) successi e 5 (17.3%) fallimenti. La riparazione multistadiata (31 pz) esitò in 21 (67,7%) successi e 10 (32,3%) fallimenti. Gli innesti di MB hanno avuto 81% di successo nelle procedure in tempo unico e 82.3% di successo nelle procedure stadiate. Gli innesti di cute peniena hanno avuto 80% di successo nelle tecniche in tempo unico e 50% di successo nelle tecniche stadiate.

 

Discussione

Il fallimento della riparazione ipospadica in età infantile o adolescenziale è causa delle complicanze tardive dell’adulto che possono coinvolgere uno o più dei 3 seguenti aspetti: funzione urinaria, attività sessuale, aspetto estetico dei genitali [1].
Per quanto riguarda i disturbi della funzione urinaria possiamo riscontrare:
•    sintomatologia ostruttiva-irritativa con infezioni ricorrenti dovuta a stenosi, diverticoli uretrali, calcoli, peli (fig 4)
•    impossibilità ad urinare in piedi in conseguenza di un mitto a ventaglio per la presenza di un meato ipospadico residuo o di fistole uretrali
•    sgocciolamento post-minzionale da diverticolo uretrale.
In riferimento ai disturbi dell’attività sessuale vengono segnalati:
•    difficoltà nella penetrazione per la curvatura peniena residua o cicatrici retraenti che ostacolano l’erezione
•    difficoltà eiaculatoria per stenosi, diverticoli uretrali, peli e calcoli uretrali.
Per quanto riguarda il deficit estetico può essere riscontrato:
•    aspetto penieno abnorme a causa di cicatrici deformanti e retraenti (fig. 1, 2)
•    aspetto insoddisfacente della configurazione del meato e del glande.
E’ facile comprendere perché questi pazienti siano caratterizzati da sequele psicologiche che, attraverso un’impronta negativa sullo sviluppo adolescenziale, hanno influenzato la vita di relazione nell’età adulta  [2].
All’urologo è richiesta una particolare esperienza in questo settore in quanto, nell’affrontare chirurgicamente il problema, dovrà tenere in considerazione tutte e tre le suddette funzioni coinvolte e l’impatto che questa chirurgia potrebbe avere su una psiche fragile. Da un attento colloquio emergono le esigenze del paziente relative all’importanza dei disturbi ed all’impatto di questi sulla vita di relazione. La scelta della soluzione chirurgica più idonea quindi dovrà mirare al miglioramento di 1 o 2 o tutte e 3 gli aspetti in questione, privilegiando di volta in volta le priorità del paziente [3].
La caratteristica difficoltà della riparazione chirurgica di queste complicanze è dovuta alla presenza degli esiti cicatriziali con compromissione della vascolarizzazione regionale ed alla scarsità di tessuti locali da poter utilizzare per la ricostruzione o la copertura della neouretra. Questo spiega perché le due complicanze più temibili di questa chirurgia sono la stenosi e la fistola uretrale.
Recentemente sono state introdotte delle innovazioni che hanno contribuito a migliorare i risultati, soprattutto quelli estetici:
•    l’impiego della mucosa buccale,
•    la maggiore accettazione della chirurgia stadiata.
La mucosa buccale ha trovato un largo impiego in questa patologia perché risolve il problema fondamentale della scarsità dei tessuti locali da impiegare nella ricostruzione di una neouretra nelle ipospadie fallite; inoltre, evitando l’uso dei lembi di cute genitale con le possibili conseguenze di una torsione o corda peniena, essa ha contribuito a diminuire i disestetismi di questa chirurgia.
Oggi c’è una maggiore predisposizione da parte del paziente a comprendere ed accettare la necessità di una chirurgia stadiata che riduca la percentuale dei fallimenti e migliori il risultato estetico rispetto alle tecniche in tempo unico (fig. 5).
Nel corso della valutazione diagnostica di un paziente con esiti da fallita riparazione ipospadica non è infrequente trovare associato il Lichen Sclerosus (LS): la presenza del LS, a causa dell’impossibilità di impiegare la cute locale, indirizzerà verso la scelta di tecniche chirurgiche stadiate con impiego di mucosa buccale.
Il trattamento di queste complicanze ha avuto un risultato soddisfacente solo nel 75% dei casi. Le tecniche in tempo unico hanno avuto una percentuale di successo più alta rispetto alle tecniche stadiate: 82.7% versus 67.7%. Probabilmente il peggior risultato delle tecniche stadiate è dovuto al fatto che si trattava di casi più complessi caratterizzati da tessuti locali scarsi e cicatriziali [4,5] .
Nelle tecniche in tempo unico l’uso degli innesti di MB o di cute peniena ha ottenuto la stessa percentuale di successo (81% versus 80%). Al contrario nelle tecniche stadiate la MB ha dimostrato una percentuale di successo superiore alla cute peniena (82.3% versus 50%) confermando i vantaggi apportati dal suo impiego in questa chirurgia .

 

Conclusioni

Le sequele fisiche e psicologiche dei pazienti adulti dopo riparazione fallita di ipospadia rappresentano, insieme al Lichen Sclerosus, una delle sfide più difficili nell’ambito della chirurgia ricostruttiva peniena e uretrale. Questi pazienti, psicologicamente molto fragili, chiedono una risposta alla risoluzione dei disturbi urinari, dei disturbi dell’attività sessuale e degli inestetismi genitali.
E’ importante enfatizzare la difficoltà di ottenere una soluzione totalmente soddisfacente: il trattamento di queste complicanze  ha infatti avuto un buon risultato solo nel 75% dei casi.

torna a attività scientifica 2006