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Lichen sclerosus e stenosi uretrale 2017-05-17T12:51:48+00:00

Lichen sclerosus e stenosi uretrale

 

Lichen sclerosus, stenosi uretra

Autori:
Enzo Palminteri, Elisa Berdondini, et Al.

Centro:
Centro di Chirurgia Uretrale e Genitale, Arezzo.

 

Riassunto

Introduzione

La reale incidenza del coinvolgimento uretrale nei pazienti con lichen sclerosus (LS) dei genitali è sconosciuta. Noi abbiamo rivisto l’epidemiologia e discusso la patogenesi del LS e delle malattie stenosanti uretrali.

Metodi

Nel periodo 1991- 2004 su 1137 pazienti sottoposti a uretroplastica per stenosi dell’uretra anteriore, 186 pz. (16.4 %)  ebbero una diagnosi di LS. In tutti i pazienti con LS l’istologia è stata riesaminata per confermare la diagnosi clinica. L’uretrografia è stata impiegata per stabilire il coinvolgimento uretrale della malattia.

Risultati

Su 186 pz, in 98 casi (53 %) il LS aveva coinvolto l’uretra peniena, mentre in 88 casi (47 %) era stata evidenziata una stenosi di tutta l’uretra anteriore.

Conclusioni

Il LS coinvolgente l’uretra sembra essere una malattia più comune ed estensiva di quanto precedentemente riportato e richiede una particolare attenzione nella sua diagnosi precoce. In passato questa patologia era nota con il termine di balanite xerotica obliterans (BXO).

Introduzione

Il Lichen Sclerosus (LS) o balanite xerotica obliterans (BXO) è una malattia cutanea a carattere infiammatorio cronico, ad eziologia sconosciuta e dalla patogenesi non completamente definita. La malattia può coinvolgere qualsiasi sede cutanea, ma nella maggior parte dei casi interessa l’area ano-genitale nelle donne e l’area genitale negli uomini [1,2].
Gli aspetti controversi riguardo la terminologia, l’epidemiologia, l’eziologia e la terapia hanno contribuito alla sottovalutazione di una patologia che, attraverso una alterazione della funzione urinaria, della funzione sessuale e dell’aspetto estetico dei genitali (fig.1), può inficiare pesantemente la qualità della vita [3].
L’incremento dei casi osservati negli ultimi anni ha indotto ad approfondire gli sudi sull’argomento.
La reale incidenza del coinvolgimento uretrale nei pazienti con lichen sclerosus (LS) dei genitali è sconosciuta [4,5]. Noi abbiamo rivisto l’epidemiologia e discusso la patogenesi del LS e delle malattie stenosanti uretrali.

Metodi

Nel periodo 1991- 2004 su 1137 pazienti sottoposti a uretroplastica per stenosi dell’uretra anteriore, 186 pz. (16.4 %)  ebbero una diagnosi di LS. L’età media al momento della diagnosi era 42 anni (min 3 – max 82).
In tutti i pazienti con LS l’istologia è stata riesaminata per confermare la diagnosi clinica. L’analisi istologica si è basata su precisi criteri anatomo-patologici: una banda di infiltrato infiammatorio, ialinizzazione del derma papillare, ipercheratosi, edema dermico [1,2].
Tutti i pazienti erano stati sottoposti ad uretrografia retrograda e minzionale per stabilire il coinvolgimento uretrale della malattia. Poiché nella maggior parte dei casi la stenosi era a partenza dal meato uretrale esterno, risultava impossibile eseguire un’uretrografia classica tramite l’introduzione di un catetere nell’uretra glandare. L’esame radiologico è stato effettuato allora con l’ausilio di un particolare kit della Braun che consente di studiare un’uretra stenotica sin dal meato esterno (fig. 2 a, 2 b).

Risultati

186 su 1137 pz  (16.4 %) sottoposti ad uretroplastica anteriore ebbero una diagnosi di LS: in 98 su 186 casi (53 %) il LS aveva coinvolto l’uretra peniena (fig. 3), mentre in 88 su 186 casi (47 %) era stata evidenziata una stenosi di tutta l’uretra anteriore (fig. 4).
In particolare abbiamo visto che su 404 casi di stenosi peniena da noi osservate, le stenosi da LS erano 98 (24 %).  Su 236 casi di stenosi peno-bulbare, le stenosi da LS erano 88  (37 %).

Discussione

La reale incidenza del coinvolgimento dell’uretra nei pz con LS è sconosciuta a causa soprattutto della frequente mancata diagnosi della patologia lichenoide. Nella nostra serie di pazienti, i sintomi della malattia erano presenti da molti anni prima della diagnosi.
In questi anni le controversie relative alla terminologia, epidemiologia ed eziologia hanno contribuito al mancato riconoscimento dell’importanza della patologia.
Epidemiologia.
L’esatta prevalenza del LS è sconosciuta. I pazienti vengono visitati da vari specialisti (dermatologi, ginecologi, urologi, pediatri, geriatri), di conseguenza la terminologia, i metodi di diagnosi e la terapia possono differire generando confusione. I dermatologi ad esempio, spesso escludono il coinvolgimento dell’uretra e non effettuano l’uretrografia. Sulla diffusione del LS genitale nell’uomo non esistono dati precisi perché non rientra nella routine clinica inviare all’esame istologico il prepuzio prelevato durante le circoncisioni. In alcuni studi infatti, l’esame istopatologico dopo circoncisione rivela una significativa percentuale del LS (dal 3.6 al 19 %), spesso insospettato [5,6].
Negli ultimi anni i maggiori centri specializzati nella chirurgia ricostruttiva uretrale hanno osservato un incremento dei casi di LS associato a stenosi uretrale ed alcuni studi sono stati condotti per chiarire la relazione tra le due patologie [3,4,5,7,8].
Terminologia
La pletora dei sinonimi usati per descrivere la malattia (per esempio Leucoplachia, Lichen sclerosus et atroficus, Balanite erotica obliterans, Kraurosis vulvae) ha creato molta confusione in letteratura. Nel 1995 il Giornale dell’Accademia americana di Dermatologia, allo scopo di definire la reale incidenza ed il potenziale evolutivo della patologia, ha raccomandato che in futuro venga utilizzato solo il termine “Lichen Sclerosus” in accordo con la standardizzazione internazionale della nomenclatura [1].
Eziologia
Sono stati studiati diversi fattori per spiegare l’etiologia del LS.
Fattori genetici: la familiarità del LS è stata evidenziata nei gemelli, sorelle, madri e figlie. Il sistema di istocompatibilità HLA sembra coinvolto nella predisposizione alle malattie infiammatorie ma non ci sono studi che confermano un legame sicuro.
Fattori autoimmunitari: alcuni studi mostrano l’associazione fra LS ed autoimmunità. E’ stata vista una incrementata incidenza di malattie autoimmunitarie nei pazienti con LS. Le caratteristiche istologiche del LS si riscontrano anche in certe malattie del connettivo.
Fattori infettivi : alcuni studi contrastanti hanno suggerito una responsabilità della Spirocheta Borrelja. L’istologia dei tessuti affetti da LS ha spesso evidenziato la presenza di papilloma virus. Un’altra ipotesi suggerisce che l’infezione cronica determinata da un virus lento possa causare una risposta autoimmunitaria. Per diverso tempo si è creduto che la malattia fosse determinata da un non ben precisato virus a tramissione sessuale, ma questa ipotesi non si concilia con l’evidenza clinica del LS nei bambini.
Fattori locali: il fenomeno isomorfico di Koebner potrebbe essere l’evento scatenante il LS a livello della sede del trauma, in vecchie cicatrici, dopo irritazione-frizione cronica da glicosuria o altre cause. Questo spiegherebbe la stretta relazione tra LS e diabete o pregressa chirurgia genitale (uretroplastiche, riparazioni di ispospadia) o dilatazioni uretrali ripetute.
Fattori ormonali: alcuni pazienti con LS presentavano bassi livelli sierici di testosterone e androstenedione.
Da quanto detto emerge l’ipotesi di una patologia a carattere autoimmunitario con una base di predisposizione ereditaria su cui intervengono diversi fattori esterni ad innescare il processo anatomopatologico.
Patogenesi del coinvolgimento uretrale
La malattia attraversa diverse fasi. Il LS origina dal prepuzio manifestandosi con un bianco anello sclerotico (fig. 5) ed una difficoltà alla retrazione della cute prepuziale. Successivamente si manifesta una balanite, il prepuzio tende ad aderire alla corona con la scomparsa del solco balanico. Il glande comincia ad assumere un aspetto chiazzato con aree di pallore, atrofia e placche sclerotiche. Le due labbra del meato uretrale esterno diventano biancastre, sclerotiche e tendono ad aderire esitando in una stenosi meatale (fig. 6): è l’inizio del coinvolgimento uretrale che porterà gradatamente ad una stenosi dell’uretra peniena e, negli anni, ad una stenosi di tutta l’uretra peno-bulbare in un quadro di cosiddetta “pan-urethral disease” (P.U.D.) ovvero panuretrite stenosante.
L’embriologia del glande spiega il coinvolgimento del meato e dell’uretra navicolare da parte del LS. L’uretra navicolare origina dalla fusione sulla linea mediana delle creste genitali. Da queste ultime trae origine anche il foglietto prepuziale: la stessa origine embriologica del prepuzio e dell’uretra navicolare e, quindi, la comune struttura epiteliale spiegherebbe perché il LS dopo aver attaccato la cute prepuziale si espande al meato ed al primo tratto dell’uretra, determinando la stenosi attraverso un processo di sclerotizzazione cicatriziale.
Attualmente non è chiaro perché in alcuni pazienti la stenosi si estende a tutta l’uretra anteriore. Nella nostra esperienza abbiamo osservato che il segmento uretrale a monte di una stenosi può a volte essere caratterizzato da un processo di spongiofibrosi reattiva secondaria all’ostruzione. Questo processo trova la sua spiegazione nel meccanismo fisiopatologico post-ostruttivo: aumento pre-stenotico della pressione minzionale endouretrale, lacerazione dell’epitelio e stravaso urinario nella spongiosa, spongiofibrosi reattiva stenosante, progressivo allungamento della stenosi in senso prossimale.
Quindi, una banale stenosi del meato potrebbe rappresentare l’inizio di una spongiofibrosi che si estende progressivamente in senso prossimale, spiegando così l’etiopatogenesi delle lunghe stenosi peno-bulbari. Anche le gravi panuretriti stenosanti da LS potrebbero riconoscere questo meccanismo a partenza dalla stenosi meatale tipica delle prime fasi della malattia: secondo questa nuova ipotesi il primum movens è la stenosi del meato dovuta alla aggressione lichenoide sclero-cicatriziale-cheratinizzante del glande e delle labbra meatali, mentre il danno anatomo-patologico peno-bulbare sarebbe invece da ricondurre alla suddetta spongiofibrosi reattiva stenosante secondaria all’ostruzione e non ad un coinvolgimento della spongiosa da parte della malattia lichenoide, come si è ritenuto per lungo tempo. Questo spiega anche perché la stenosi da LS coinvolge solo l’uretra anteriore e si ferma allo sfintere distale dove finisce il corpo spongioso, non interessando mai l’uretra prostatica.
Alcuni autori hanno notato che il numero delle stenosi peniene è superiore alle stenosi peno-bulbari [5]. Altri studi hanno evidenziato una differente presenza di collagene, glicosaminoglicani e ialuronidasi nel tessuto spongioso dell’uretra peniena e bulbare [9]: questa differenza strutturale potrebbe spiegare la tendenza differente nei due segmenti uretrali a sviluppare la spongiofibrosi reattiva post-ostruttiva.
Nei casi più estremi il LS aggredisce i genitali esterni con conseguenze drammatiche sulla funzione sessuale e sull’aspetto estetico: tutto il pene è retratto e coinvolto dal processo sclerotizzante. Comunque, non abbiamo osservato una relazione diretta tra la severità dell’estensione genitale esterna del LS ed il grado del coinvolgimento uretrale: per cui in alcuni casi il pene era completamente coinvolto dalla malattia mentre l’uretra era sana; viceversa in altri casi il LS si manifestava esternamente con un glande lievemente chiazzato ed un meato biancastro mentre internamente l’uretra era caratterizzata da una lunga stenosi peno-bulbare.

Conclusioni

Il coinvolgimento dell’uretra in pazienti con LS dei genitali sembra essere più comune ed estensivo di quanto precedentemente riportato. La diagnosi precoce del LS è importante per controllare la progressione della malattia e l’uretrografia è fondamentale per stabilire il grado del coinvolgimento uretrale.
La patogenesi della malattia non è chiara e sono necessari ulteriori studi per capire perché una malattia cutanea del pene può coinvolgere l’uretra rendendosi gravemente responsabile di una alterazione della funzione urinaria, della funzione sessuale e dell’aspetto estetico

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