Introduzione

1. Che cosa � la Stenosi Uretrale ?
2. Quali sono le Cause della Stenosi Uretrale ?
3. Quali sono i Sintomi della Stenosi Uretrale ?
4. Come si fa la Diagnosi di Stenosi Uretrale ?
5. Quali sono gli Interventi Chirurgici per la Stenosi Uretrale ?
6. L'Assistenza post-operatoria per la Stenosi Uretrale ?
7. Altri tessuti di Sostituzione Uretrale ?
8. Link utili Stenosi Uretrale




1. Che cosa � la Stenosi Uretrale ?

• Uroflussometria :il paziente urina in un contenitore collegato ad un computer. Vengono registrati i valori del flusso urinario: la riduzione della forza del flusso (flusso massimo < 14 ml/sec.) pu� indicare un ostacolo alla minzione.
  
  
• Uretrografia : esame radiologico con mezzo di contrasto che visualizza l�uretra e la vescica. In presenza di una storia di allergia ai mezzi di contrasto il paziente deve avvisare il medico. L�esame � fastidioso e deve essere effettuato da persone particolarmente esperte e che lavorano di routine in questo campo. E� l�esame pi� importante per la diagnosi di stenosi e fondamentale per pianificare l�intervento chirurgico di riparazione dell�uretra.
  
  L�esame si divide in due momenti:
  
  1. Uretrografia retrograda [Fig X 3] : il mezzo di contrasto viene iniettato nell�uretra attraverso un piccolo catetere introdotto solo per pochi cm nel canale uretrale. Viene visualizzata tutta l�uretra anteriore (uretra peniena e uretra bulbare).
  2. Uretrografia minzionale [Fig X 4]: la vescica viene riempita con il mezzo di contrasto introdotto nell�uretra per via retrograda. Non appena il paziente avr� la sensazione di massimo riempimento della vescica, il catetere, introdotto solo nei primi cm dell�uretra, viene rimosso e vengono effettuate delle radiografie mentre il paziente urina. L�esame studia tutta l�uretra, compresa la parte posteriore (uretra prostatica), e visualizza la stenosi ed il suo grado di importanza durante la fase della minzione.

     Figura X 3	Figura X 4

• Uretroscopia : introduzione dal meato uretrale di un uretroscopio per studiare le condizioni interne delle pareti dell�uretra ed avere tutte le informazioni utili ai fini della scelta dell�intervento chirurgico. L�esame viene effettuato con estrema delicatezza e con uno strumento molto sottile per non danneggiare l�uretra. Allo scopo di una valutazione utile per il medico e priva di sofferenza per il paziente, l�esame va effettuato in anestesia.
  
  
• Altri esami supplementari sono:
  
  
  • Ecografia dell�uretra: per ridurre il fastidio viene effettuata contemporaneamente all�uretrografia retrograda. D� informazioni aggiuntive: esatta lunghezza dei tessuti uretrali malati coinvolti nella stenosi uretrale[ Fig X 5].

    Figura X 5

  • Urinocoltura: la stenosi uretrale pu� causare incompleto svuotamento della vescica durante la minzione con conseguente ristagno di urina, infezione e urinocoltura positiva (presenza di germi nelle urine).
  
  
  5. Quali sono gli Interventi Chirurgici per la Stenosi Uretrale ?
  

  La scelta del tipo di intervento chirurgico per la riparazione della stenosi uretrale dipende da:

  • caratteristiche della stenosi uretrale : causa, sede, lunghezza
  • storia del paziente : et�, storia clinica, condizioni generali

   

  Gli interventi sull�uretra sono l�uretrotomia endoscopica e l�uretroplastica.

  1) Uretrotomia endoscopica
  Lo strumento endoscopico � introdotto dal meato uretrale. Alla sommit� di questo strumento � montato un coltellino che taglia la cicatrice causa del restringimento del canale e consente di allargare l�uretra.

  Vantaggi: evita la chirurgia a cielo aperto, dura 10 minuti.
  Svantaggi: bassa percentuale di successo, < 20 %. Nella maggioranza dei casi dopo alcuni mesi si riforma la cicatrice e l�uretra si restringe nuovamente.
  Complicanze: (sanguinamento, danneggiamento dell�uretra) < 5 %.

  Il paziente sta in ospedale 2 giorni e mantiene il catetere alcuni giorni.
  Negli ultimi anni, le innovazioni tecnologiche hanno indotto a credere che il taglio della cicatrice della stenosi uretrale tramite il laser (Uretrotomia laser) potesse garantire dei risultati migliori. In realt� non abbiamo nessuna dimostrazione scientifica di questo e l�impiego del laser potrebbe causare dei danni importanti nei tessuti uretrali.
  
  
  2) Uretroplastica
  Intervento chirurgico a cielo aperto: � un intervento delicato di microchirurgia (impiego di lenti di ingrandimento) e chirurgia plastica (ricostruzione estetica dei genitali). Vista l�importanza degli organi interessati va effettuato da persone estremamente competenti in questo settore.
  
  Svantaggi: dura alcune ore.
  Vantaggi: alta percentuale di successo ( > 80% ).
  Complicanze: < 10 % : sanguinamento, fistole, infezioni, ecc.

  La fistola uretrale � la comunicazione tra la neo-uretra ricostruita e l�esterno: l�urina fuoriesce, oltre che dal meato, anche da un �buco� lungo la superficie ventrale del pene o nello scroto o nel perineo. Nei casi in cui la fistola non si richiude spontaneamente, potr� essere necessario un ulteriore intervento chirurgico di riparazione a distanza di almeno 6 mesi dal primo.

  La probabilit� di complicanze � ridotta da:

  • meticolosa accuratezza chirurgica
  • adeguato strumentario chirurgico
  • esperienza del chirurgo che esegue di routine questa chirurgia.

  
  I tipi di uretroplastica sono
  Uretroplastica in tempo unico:

  l�uretra viene riparata con un unico intervento

  • Uretroplastica di Anastomosi [ Fig X 6-7-8 ] il tubo uretrale viene sezionato trasversalmente in corrispondenza della parte ristretta. Il tratto dell'uretra malato viene asportato e i 2 monconi dell�uretra vengono riavvicinati e suturati.

  Figura X 6 - x 7 - x 8

  
  
  

  • Uretroplastica con mucosa buccale [ Fig X 9-10 ]il tubo uretrale viene aperto (nel senso della sua lunghezza) in corrispondenza del tratto ristretto e viene ampliato con una toppa di mucosa buccale.

  Figura X 9 - x 10

  Uretroplastica in 2 tempi:

  l�uretra viene ricostruita con 2 interventi effettuati a distanza di pi� di 3 mesi uno dall�altro. A volte sono necessari degli interventi aggiuntivi tra le 2 tappe. E� una tecnica riservata ai casi pi� complessi.

  • Uretroplastica in 2 tempi nell�uretra peniena [ Fig X 11-12-13] il pene viene aperto ventralmente e l�uretra malata viene rimossa e sostituita con una �mattonella� di mucosa buccale. Per alcuni mesi il paziente uriner� da un meato situato lungo la faccia ventrale del pene. [ Fig X 14-15-16] Dopo alcuni mesi la �mattonella� di mucosa buccale viene trasformata in tubo ed il meato uretrale ritorna all�apice del glande

    Figura X11 - x12 - x13	Figura X14 - x15 - x16

    
    
    
  • Uretroplastica in 2 tempi nell�uretra bulbare [ Fig X 17-18-19-20 ] il tubo uretrale viene aperto sotto lo scroto. Il canale uretrale per alcuni cm viene lasciato aperto per consentire ai tessuti malati di asciugarsi e guarire spontaneamente. Nel frattempo il paziente urina seduto da questa nuova apertura dell�uretra, detta �perineostomia�, che si trova tra l�ano e lo scroto. Dopo alcuni mesi, quando i tessuti saranno guariti, la canaletta dell�uretra verr� richiusa ed il paziente ritorner� ad urinare in piedi dal pene.

  • Figura X 17	Figura X 18	Figura X 19
    Figura X 20

  
  

  6. L'Assistenza post-operatoria per la Stenosi Uretrale ?
  
  Il paziente sta in ospedale 4-6 giorni e mantiene il catetere per 10-20 giorni a seconda del tipo di intervento.
  Il periodo post-operatorio non � particolarmente doloroso.
  Non sono necessarie medicazioni particolari.
  I segni di un�infezione della ferita sono arrossamento cutaneo, pus e febbre: in questo caso � consigliabile rivolgersi al medico.

  
  

  Catetere
  Oggi si usano cateteri morbidi (in silicone) che drenano le urine dalla vescica all�esterno.
  E� collegato ad un sacchetto raccoglitore delle urine e viene mantenuto in sede con un palloncino gonfiato in vescica.
  Effettuare un disinfettante urinario per tutto il periodo in cui viene mantenuto il catetere.
  E� importante controllare che il catetere dreni continuamente l�urina controllando che rimanga in posizione corretta e non sia piegato, ed eventualmente controllando la sua perviet� con un lavaggio di soluzione fisiologica per rimuovere i coaguli al suo interno.
  Nei primi giorni dopo l�intervento sono frequenti e normali piccole perdite di sangue e perdite di urina in concomitanza delle spinte durante la defecazione.
  Dopo la rimozione del catetere e della medicazione � consentito un bagno integrale.
  I punti di sutura sono riassorbibili ed � necessario 1 mese o pi� per la loro scomparsa.
  E� consigliabile evitare la compressione della regione perineale e scrotale per 1 anno: evitare la bicicletta,moto, sport da contatto, equitazione.
  
  
  

  MucosaBuccale( MB )
  E� attualmente il tessuto di prima scelta da impiegare nella chirurgia uretrale.
  Il nostro Centro � stato il primo in Italia ed uno dei primi in Europa ad utilizzare la MB nella ricostruzione dell�uretra.
  La MB ha rivoluzionato questa chirurgia perch� si � rivelata un tessuto particolarmente resistente e adatto a sostituire l�uretra.
  L�impiego della mucosa buccale ha sostituito l�impiego della cute del pene che non sempre � ben accettato perch� richiede la circoncisione.
  Il prelievo(un esagono di 1.5 x 5 cm) [ Fig MB 1-2-3-4-5-6 ] viene effettuato dalla guancia interna e la ferita viene suturata: il fastidio in bocca dura solo pochi giorni, il paziente pu� riprendere a mangiare il giorno dopo l�intervento e i punti di sutura si riassorbono spontaneamente dopo circa 1 mese.
  Abbiamo effettuato dal 1995 pi� di 200 prelievi di mucosa buccale: non si � verificata nessuna complicanza e tutti i pazienti dichiarano che in caso di necessit� rifarebbero il prelievo di mucosa buccale.
  E� sconsigliabile effettuare il prelievo dal labbro perch� c�� il rischio di complicanze: difficolt� ad aprire la bocca, alterazione dell�espressione del viso.

   

   

  Figura MB 1	Figura MB 2	Figura MB 3
  Figura MB 4	Figura MB 5	Figura MB 6

  
  
  
  7. Altri tessuti di Sostituzione Uretrale ?
  Cute del pene
  Sino a 10 anni fa � stato il tessuto di sostituzione uretrale pi� impiegato. Il suo impiego si � ridotto da quando � stato scoperto l�impiego della mucosa buccale per 2 motivi: la mucosa buccale � pi� resistente ed evita la necessit� della circoncisione.
  
  Cute di altre regioni del corpo
  In casi rari.
  
  Tessuti eterologhi
  Sono tessuti ricavati dagli animali o costruiti in laboratorio.
  In alcuni casi sono stati utilizzati, ma � ancora da valutare nel tempo il risultato.
  
  Colture cellulari
  La coltivazione di tessuti in laboratorio e l�impiego delle cellule staminali � in fase sperimentale e ancora lontano dall�essere applicabile a questa chirurgia.
  
  8. Link utili stenosi uretrale
  
• Metodiche diagnostiche Stenosi Uretrale
• Stenosi uretrali e il loro trattamento
• Stenosi Uretrale Rivista Urologia
• Stenosi Uretrale - Rivista Salus
• Andrologia on line