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La diagnostica nelle stenosi uretrale
stenosi uretrale
La diagnostica nelle stenosi uretrali
Clinica/ investigations in urethral strictures
E. PALMINTERI, E. BERDONDINI, D. PONE', M. POLUZZI*', A. MOLON**, C. MELLONI***
Centro
di Chirurgia Uretrale e Genitale, Arezzo; ` U.O., Ospedale Monaldi,
Napoli; Dipartimento di Urologia, Ospedale Sacro Cuore, Negrar; "`
Clinica Urologica, Università di Palermo
Parole chiave: Uretra, Stenosi uretrale, Diagnosi, Uretrografia, Ecografia uretrale
Key words: Urethra, Urethral strictures, Diagnosis, Urethrography, Urethral ultrasonography
Riassunto
Lo
studio approfondito delle stenosi uretrali, tramite accertamenti
clinico-radiologici mirati, consente la stadiazione della patologia e
rappresenta un momento fondamentale nella decisione della strategia
terapeutica più adeguata. L'uretrografia costituisce l'esame
fondamentale e deve essere effettuato da mani esperte. L'uretroscopia e
l'ultrasonografia sono accertamenti complementari che possono fornire
notizie aggiuntive. utili. La risonanza magnetica nucleare è un esame
costoso che risulta utile solo in casi particolari.
Summary
Examination
of urethral strictures by targeted clinical investigations allows
staging of the pathology and r-epresents the fundamental step to decide
on an adequate therapeu.tic straeegy. Urethrography is the basic
investigation and musi be perforrnecl by export hands. urethroscopy and
ultrasonography are cornplementary exantinations which nzay provide
additional usefid information. nuclear magnetic resonance imaging is an
expensive investigation which appears useful only in rare cases.
Commento
Questa
pubblicazione rappresenta la sintesi del lavoro della "Commissione
S.I.A. sull'Uretra" che, su esplicita direttiva del prof. Vincenzo
Gentile, ha svolto un ruolo divulgativo base di una disciplina
ultraspecialistica come la Chirurgia uretrale. Ai lavori hanno
partecipato attivamente Magnus Von Helland ed Edoardo Pescatori.
Introduzione
La
diagnostica svolge un ruolo fondamentale nella stadiazione della
patologia uretrale stenosante e nella pianificazione della strategia
terapeutica più adeguata 1. Il suo scopo è fornire informazioni sulla
stenosi (sede,
lunghezza,
condizioni tessutali uretrali) e sui fattori associati (lichen
sclerosus, pregressa chirurgia prostatica, patologie associate
vescicali).
Gli accertamenti clinico-radiologici impiegati nello studio delle stenosi sono rappresentati da:
- urinocoltura;
- uroflussimetria;
- uretrografia;
ultrasonografia;
- uretroscopia.
E
importante sottolineare che la stadiazione della stenosi e la
conseguente decisione terapeutica scaturiscono da una lettura unitaria
di questi esami e non dalla loro singola valutazione.
Urinocoltura
Il
paziente con stenosi uretrale spesso riferisce una storia di infezioni
urinarie recidivanti conseguenti al ristagno post-minzionale e
confermate da varie urinocolture.
Uroflussimetria
È
il primo esame clinico che fa sospettare la presenza di un'ostruzione
uretrale. È opportuno valutare più esami (almeno 3) uroflussimetrici
effettuati in giorni (liversi. Bisogna tenere presente che il flusso
può essere influenzato dall'età e da patologie associate. Non esiste un
valore limite codificato di flusso massimo sotto il quale è
giustificato sospettare una stenosi uretrale: comunque. come dato di
riferimento fallimentare dopo uniuretroplastica e sospetto per una
recidi a di stenosi. la letteratura riporta il valore di flusso massimo
inferiore a 14 ml/sec.
Uretrografia
L'uretrografia
retrograda e minzionale estime fondamentale per Io studio delle stenosi
ed è costituito dalla fase retrograda e dalla fase minzionale. La fase
retrograda studia l'uretra anteriore (differenziando stenosi del tratto
penieno o del tratto bulbare) (Fig. 11: viene eseguita con la tecnica
standard che prevede l'impiego di un catetere Folev 12 Fr. introdotto
per 2-3 cm nell'uretra peniena_ il palloncino verrà gonfiato
delicatamente in fossa nav isolare con 2 cc di soluzione fisiologica:
attraverso un siringone da 60 cc collegato al catetere il paziente
auto-inietta il mdc. mentre il medico controlla in scopia che non si
verifichi uno stravaso nella spongiosa (Fig. 2).
L
uretrografia è uno studio dinamico che deve essere seguito attentamente
dall'urologo durante la sua esecuzione e nelle varie fasi (Fig. 3).
Nei
casi in cui risulta impossibile o difficile posizionare il catetere
nell'uretra peno-glandare (a causa di stenosi del meato e/o
(lelliuretra peniena. meato ipospadico. ecc.) si ricorre ad un
particolare kit per Liretroerafia che. tramite piccoli imbuti di
diverse dimensioni. consente [introduzione del mdc dal meato e lo
studio di tutta l'uretra anteriore anche nel tratto più distale
peno-glandare (Fig. 4).
Nei
casi di Lichen Sclerosus (LS ) (Fig. 5 A-C) lo studio radiologico con
il suddetto kit riesce a dimostrare un insospettato Ira frequente
coinvolgimento uretrale stenosante che tende a progredire nel tempo: lo
studio radiologico spiega [evoluzione fisiopatologica tipico della
stenosi da LS che inizia con una stenosi meato-na vicola re e
progressivi amente coinvolge Iiuretra peno-bulbare (Fig. 5 D. E). Nelle
stenosi da LS durante l'uretrografia si disegnano in maniera
caratteristica le ghiandole del Lini-è (Fig. 5 E).
Nei
casi di pregressa riparazione di ipospadia. 1-uretrografia consente
spesso la dimostrazione di una stenosi causa dei recidivanti disturbi
ostruttivi (Fig. 6). La fase minzionale dell 'uretrocistografia. oltre
a fornire utili informazioni su vescica e uretra posteriore determina
la severità dell'ostruzione (basandosi sul rado di dilatazione
pre-stenotica) (Fig. 7-10) ed aiuta a decidere la strategia terapeutica
adeguata. L'uretrocistografia combinata e contemporanea retrograda
minzionale rappresenta il difficile studio radiologico delle stenosi
dell`uretra posteriore dopo trauma pelvico (Fig. l 1 ).
 Fig. 1.
Uretrografia retrograda: stenosi peniena (A),stenosi bulbare (B).Retrograde
urethrogram: penilestriature
(A), bulbar striature (B).  Fig. 2. Stravaso di mdc durante
uretrografia.Venous intravasation during uretlirography.
Ultrasonografia uretrale
Per
evitare di sottoporre il paziente due volte al disagio di una
manipolazione invasiva dell'uretra, l'ecografia uretrale viene
effettuata contemporaneamente all'uretrografia retrograda: mentre il
paziente riempie con mdc l'uretra anteriore (tramite un siringone
collegato al catetere) viene dapprima fissata l'immagine e subito dopo
la stenosi viene viene studiata ecograficamente con una sonda da 7.5
MHz(Fig 12) 
Fig. 3.Tramite il progressivo riempimentodelcanaleuretrale,
lostudio dinamicouretrografico svela la realesedeelunghezza dellastenosi:nellasequenza si osservail riempimento chesiblocca inizialmentealivellodellastenosi
(A), malefasi
successive (B-C) evidenzianoprogressivamente lastenosibulbare(freccia1)elasuadistanzadallosfinteredistale(freccia 2).The urethrographic dynamic examstrrdies
therea/sitearid length ofthe stricture: at first the fillinghalts atthe distai beginning of the stricture (A),but the subsequentphases (B-C) show the entire bulbar stricture (arrow
1) acri its distantefrom the sphincter (arrow 2). Fig.4. Kit per uretrografia
impiegato per lo studio dell'uretra
anteriore (soprattutto nel tratto peno-glandare): vengonoimpiegati imbutinididiversedimensionia secondadellaconfigurazionedelmeato.Urethragraphic Kit for the
exam of the anterior urethra (above a/I the glanular and tienile tract):we ersedifferent funnelsdependingori the shcipeofthe meatus.
L'uretrogrtfia
misura la lunghe//a del tratto ristretto ma non dà informazioni sulla
spongiosa: l'ecografia invece fornisce informa/ioni aggiuntile sul
reale coinsolgimento spongiolihrotico della parete dell'uretra
riselando spesso tuta malattia uretrale più estesa eli quanto non
appaia all'uretrografia (Fig. 13-17). Inoltre, a causa della proiezione
ohliquata del tuho catodico. l'uretrograiia rende 1a stenosi più corta
e. quindi. meno reale rispetto all'ecografia. Comunque
l'ecografia resta uno studio complementare e non sostituti so del!
uretroerafia: nessuno studio ecografico può sostituirsi alla
valutazione dinamica ed ampia di tutto il basso apparato urinario nel
suo insieme fornita dalla uretrografia minzionale.
Fig. 10. Paziente con sintomi ostruitivi
dopo TURP: lafase retrograda evidenzia un anello stenotico bulbare(freccia 1) (A);
viceversa la fase minzionale, evidenziando un impegno
ostruttivo a livello prostatico da probabile sclerosi della
loggia residua (freccia 2) (B), indirizza verso un'intervento
di revisione endoscopica dellaloggia
anziché verso una uretroplastica bulbare.Patient rvith obstructive
symptoms afetr TURP: the retrograde phase shows a stenotic ha/bar ring (arrow
1) (A); conversely the voiding phase shows the prostatic stricture alter TURP
(arrow 2) (B) evplaining the need of a reTURP instead of a bulbar
urethroplasty. Nella decisione della strategia ricostruttiva il chirurgo non potrà
alai tare a meno di una buona uretrografia mentre potrebbe fare a meno
dell'ecografia.
Bisogna
inoltre sottolineare che l'ecografia risulta poco agevole ed utile
nell'uretra peniena: viceversa l'indagine risulta interessante
nell'uretra bulbare tino al livello della curva prossimale (al confine
con l'uretra membranosa) dove il segnale ecografico perde definizione.
Uretroscopia
L'endoscopia
tramite strumenti sottili (7-I 1 Fr.) consente di completare la
stadiazione della malattia uretrale tramite l'acquisizione di ulteriori
informazioni: salutazione delle pareti uretrali (anche nel tratto non
interessato dalla stenosi). presenza di peli o calcoli uretrali.
distanza della stenosi dallo sfintere distale. funzionalità degli
stinteti. ecc. (Fig. 18 J.
I:
consigliabile effettuare in narcosi la valutazione endoscopica: le
contrazioni ed i movimenti inconsulti di un paziente sveglio.
sofferente e reattivo alle nrmos re endoscopiche potrebbero infimi
essere causa di danni uretrali iatrogeni ed impedire l'acquisizione di
notizie utili sul lume uretrale.
  Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)
Negli ultimi anni alcuni Autori hanno proposto 1-impiego della RMN nello studio delle stenosi uretrali pubblicizzandone le dettagliate notizie sulle pareti uretrali che possono essere ricavate rr Nonostante le immagini suggestive (Fig. 19). in realtà i costi elevati non giustificano un impiego routrnario della RMN nelle studio delle stenosi poiché i dati ottenuti raramente modificano la scelta terapeutica derivata dalle informazioni dell'uretrografia di base.
Comunque, in casi particolari e complessi l'impiego della RMN può risolvere determinati dilemmi diagnostici (Figg. 20. 21 )
Conclusioni
La diagnostica della patologia uretrale stenosante rappresenta un momento propedeutico fondamentale nella pianificazione della strategia terapeutica. Erroneamente essa viene spesso sottovalutata e demandata al radiologo: viceversa l'indagine uretrale dovrebbe rappresentare il primo Me)) della curva di apprendimento del chirurgo ricostruttivo in formazione.
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