Keywords: stenosi uretrale, uretra
            

 Riassunto
Introduzione
Il Graft di Mucosa Buccale (BMG) è il materiale più usato in chirurgia uretrale per l’uretroplastica ma la morbilità del prelievo è un problema dibattuto. Investighiamo le complicazioni dopo prelievo dalla guancia.
Metodi
90 pz sottoposti a uretroplastica con BMG, furono studiati usando un questionario con 6 domande per investigare le complicanze precoci  e 14 domande per le complicanze tardive. Il BMG fu prelevato da una guancia in 75 (83%) pz. e da entrambe le guance in 15 pz.  Il prelievo fu effettuato sempre con la stessa tecnica e suturando il sito donatore. Le complicanze furono valutate usando una scala di valori da 0 a 3:  0 indica l’assenza di complicazioni, 1 indica un valore basso, 2 un valore medio e 3 un valore alto.
Risultati
Complicanze precoci furono: sanguinamento (4%), dolore (63%), tumefazione (84%). 59 pz ripresero una dieta normale in 3 giorni, 41 pz in 10 giorni. Complicazioni tardive furono: tumefazione della guancia per 1 settimana (65%); fastidio della sutura (49%); fastidio per la cicatrice orale (21%); infezione (4%); difficoltà ad aprire la bocca (4%); difficoltà a sorridere (1%);  cambiamenti nell’espressione della faccia (1%); secchezza orale (10%). Non ci furono differenze tra pz sottoposti a prelievo monolaterale o bilaterale. Il 100% dei pz è disponibile ad un nuovo prelievo di GMB se necessario.
Discussione
Il prelievo di BMG dalla guancia con chiusura del sito donatore rappresenta una procedura sicura con un’alta soddisfazione dei pz. Le poche complicanze precoci non si trasformano in sequele tardive permanenti.


Parole chiave: stenosi uretra, uretroplastica, mucosa buccale

Abstract

Introduction
Buccal mucosa graft (BMG) is the best material for urethral surgery but the morbidity of the harvesting is an open problem. We investigate the complications after harvesting from the cheek.
Methods
90 pts undergone BMG urethroplasty, were studied by a questionnaire with 6 questions to investigate the early complications and 14 questions to investigate the late complications. The BMG was harvested from a cheek in 75 pts (83%) and from a both cheeks in 15 pts. The harvest was made always using the same surgical technique and suturing the donor site. The complications were assessed using a scale score from 0 to 3:  0 indicates the absence of complication, 1 indicates low score, 2 middle score and 3 high score.
Results
Early complications were: bledding (4%), pain (63%), swelling (84%). 59 pts resumed a normal diet in 3 days, 41 pts in 10 days. Late complications were: perioral numbness for 1 week (65%); discomfort related to the suture (49%); discomfort due to mouth scar (21%); infection (4%); difficulty with mouth opening (4%); difficulty to smile (1%); changes in the face physiognomy (1%); dry mouth (10%). There were no differences between pts who had undergone single or bilateral  harvest. Finally, 100% of pts stated that they are available for a new buccal mucosa harvest if necessary.
Conclusions
Buccal mucosa harvest from the cheek with closure of the donor site is safe procedure with a high patients satisfaction. Early complications don’t develop in permanent late sequelae.

Keywords: urethral stricture, urethroplasty, buccal mucosa

Introduzione

Negli ultimi anni abbiamo assistito ad una crescente diffusione dell’impiego del graft di mucosa buccale (BMG) nelle uretroplastiche fino a diventare il materiale più usato per la chirurgia uretrale [1,2].
Il BMG è un tessuto con uno spesso-non cheratinizzato strato epiteliale ed un sottile-ben vascolarizzato strato di lamina propria; queste caratteristiche istologiche lo rendono particolarmente adatto per la riparazione dell’uretra contribuendo a ridurre gli insuccessi e le complicazioni a livello del sito di ricostruzione uretrale. D’altra parte abbiamo assistito alla nascita della letteratura relativa alla morbilità del sito donatore ed alle tecniche di prelievo che riducono le complicanze intraorali [3,4,5,6,7,8].
Abbiamo investigato le complicazioni precoci e tardive dopo prelievo dalla guancia di BMG in una serie omogenea di pazienti.

Materiali e metodi

90 pz, età media 45 anni, sottoposti a uretroplastica con BMG, furono coinvolti in uno studio usando un questionario con 6 domande per investigare le complicanze precoci (primi 10 giorni postoperativi)  e 14 domande per investigare le complicanze tardive (3 mesi dopo il prelievo).
Il BMG fu prelevato da una sola guancia in 75 (83%) pz. e da entrambe le guancie in 15 pz (17%).  Il prelievo fu effettuato sempre con la stessa tecnica. L’uso del divaricatore buccale autostatico Kilner-Doughty  ha introdotto alcuni vantaggi (fig. 1) :
•    garantisce un ottimo accesso alla cavità orale
•    consente il prelievo tramite un singolo operatore, permettendo di lavorare in doppia equipe con una riduzione dei tempi operatori: un chirurgo effettua il prelievo mentre l’altro lavora sull’uretra
•    facilità di prelievo anche con l’intubazione orale.
Viene demarcata l’area del prelievo facendo attenzione a mantenere una distanza di 1 cm dal dotto di Stenone e 1 cm dalla commissura labiale. L’area del prelievo ha una forma ovoidale standard di 2 x 6 cm: le dimensioni variano a seconda dell’ampiezza anatomica del cavo orale e delle necessità ricostruttive uretrali, ma solitamente non superano i 7 cm di lunghezza ed i 3 cm di larghezza. Il disegno ovoidale, anziché rettangolare, del prelievo facilita l’accostamento dei margini e la chiusura del sito donatore. La zona demarcata viene infiltrata con adrenalina diluita 1:200.000 allo scopo di facilitare lo scollamento della mucosa dal piano muscolare e ridurre il sanguinamento. Dopo il prelievo si cura l’emostasi del letto muscolare (fig. 2) ed il sito donatore viene chiuso accostando i  due margini con punti staccati o semicontinue Vycril 4/0 (fig. 3).
Le complicanze furono valutate usando una scala di valori da 0 a 3: 0 indica l’assenza di complicazioni, 1 indica un valore basso, 2 un valore medio e 3 un valore alto (notevole dolore o intorpidimento).

Risultati

Complicanze precoci furono (tabella I) : sanguinamento (4%); dolore: valore 0 (37%), valore 1 (42%), valore 2 (19%), valore 3 (2%); tumefazione: valore 0 (16%), valore 1 (42%), valore 2 (42%); uso di anti-infiammatori orali (4%). 59 pz ripresero una dieta normale in 3 giorni, 41 pz in 10 giorni.
Complicazioni tardive furono (tabella II) : tumefazione della guancia per 1 settimana (65%), per 1 mese (34%), per 3 mesi (1%); fastidio dovuto alla tensione della sutura: valore 0 (51%), valore 1 (37%), valore 2 (12%), in 87 pz questo fastidio è durato 1 mese e in 3 pz per 2 mesi; fastidio per la cicatrice orale: valore 0 (79%), valore 1 (17%), valore 2 (4%); infezione (4%); difficoltà ad aprire la bocca: valore 0 (96%), valore 1 (4%); difficoltà a sorridere: valore 0 (99%), valore 2 (1%);  cambiamenti nell’espressione della faccia: valore 0 (99%), valore 1 (1%); secchezza orale: valore 0 (90%), valore 1 (10%). 87 pz furono abili a mangiare qualsiasi cibo senza fastidio in 1 mese, 3 pz in 2 mesi. Non ci furono differenze tra pz sottoposti a prelievo monolaterale o bilaterale. Il 100% dei pz si è dichiarato disponibile ad un nuovo prelievo di GMB se necessario.


Discussione

In conseguenza del diffondersi dell’uso del BMG nella ricostruzione uretrale  e in considerazione del fatto che si trattava di una regione anatomica poco conosciuta dagli urologi, ci siamo posti la domanda sulle ipotetiche complicanze orali dopo prelievo. In letteratura pochi articoli affrontano il problema riportando complicazioni minori.
Nella nostra esperienza solo in pochi casi è stato effettuato il prelievo dal labbro inferiore. La mucosa di questa zona è meno spessa e le dimensioni dell’area prelevabile sono inferiori rispetto alla guancia che sembra più adatta a fornire un tessuto spesso ed ampio, soprattutto nelle lunghe ricostruzioni uretrali. Il prelievo dal labbro ha un più alto rischio di causare lesioni del nervo mentoniero e retrazioni cicatriziali responsabili della difficoltà ad aprire la bocca, difficoltà a sorridere, parestesie e cambiamento dell’espressione del viso [4].
Per quanto riguarda le complicanze precoci, nel nostro studio solo il 4% dei pz ha avuto un sanguinamento dal sito donatore e solo 2 pz furono riportati in sala per la revisione della ferita orale. Il dolore e la tumefazione sono stati fugaci e minimi.
In riferimento alle complicanze tardive, pochissimi pz hanno lamentato difficoltà ad aprire la bocca (4%), difficoltà a sorridere (1%), cambiamenti nell’espressione della faccia (1%). La secchezza orale si è presentata nel 10% dei casi.
Alcuni autori non suturano il sito donatore allo scopo di ridurre dolore e sconforto postoperatorio; la misurazione del dolore però non è una scienza esatta in quanto percezione e soglia del dolore sono soggettive [5]. Dal nostro studio emerge che la sutura del sito è forse causa del fastidio dovuto alla cicatrice orale (21%), ma ha consentito che la maggior parte dei pz (65%) riprendesse una dieta normale in 3 giorni. La chiusura del sito determina una guarigione della guancia tale da permettere, in caso di necessità, la ripetizione del prelievo dalla stessa area a distanza di tempo: nella nostra esperienza questo si è verificato in alcuni casi e non abbiamo avuto difficoltà a riprelevare il GMB.
In definitiva, il prelievo di GMB dalla guancia secondo la tecnica standard è una procedura semplice e poco rischiosa. La curva di apprendimento del prelievo è veloce.
In considerazione delle minima morbilità del prelievo, la totalità (100%) dei pz si è dichiarato disponibile ad un nuovo prelievo se necessario.


Conclusioni

Nella nostra esperienza il prelievo di BMG dalla guancia con chiusura del sito donatore è risultato una procedura sicura con un’alta soddisfazione dei pz. Le poche complicanze precoci non si trasformano in sequele tardive permanenti.

Tabella I :  Complicanze precoci

sanguinamento                             4%
dolore                                         63%
tumefazione                               84%
uso di anti-infiammatori orali      4%







Tabella II :   Complicanze tardive

tumefazione della guancia per 1 mese                   34%
fastidio per la cicatrice orale                                  21%
infezione                                                                  4%
difficoltà ad aprire la bocca                                     4%
difficoltà a sorridere                                                1%
cambiamenti nell’espressione della faccia              1%
secchezza orale                                                      10%

Figure

Figura 1:   Divaricatore buccale Kilner-Doughty.

Figura 2:    Area del prelievo.

Figura 3:   Chiusura del sito donatore.

Bibliografia

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